Функциональные расстройства билиарного тракта (желчного пузыря и сфинктера Одди). Билиарная дисфункция: определение, классификация, диагностика, лечение Дисфункциональные расстройства билиарного тракта

Ответственный за выведение желчи и некоторых других органических веществ из организма, билиарный тракт представляет собой довольно слабое место человеческого тела. Рано или поздно патологические состояния этой области беспокоят практически любого обитателя нашей планеты. Вероятность возникновения нарушений определяется образом жизни и сопутствующими патологиями, нюансами здоровья и прочими аспектами. Из медицинской статистики известно, что чаще всего людей беспокоит желчнокаменная болезнь.

Общая информация

Прежде чем рассматривать, какие бывают расстройства билиарного тракта, следует сперва обратить внимание на этот элемент человеческого организма. Актуальность вопроса в распространенности патологий, которые существенно ухудшают качество жизни человека. Последние десятилетия ознаменовались для медицины прорывами в лечении состояний дисфункции, и новейшие методы и средства активно рассматриваются и обсуждаются на симпозиумах и конференциях мирового уровня, регулярно организовываемых видными университетами и клиниками.

Билиарный тракт сформирован желчным пузырем и протоками, предназначенными для отведения из него секретируемой железами жидкости. Долевые протоки в среднем варьируются в диаметре около 2 мм, а общий проток печени достигает 5 мм. Аналогичны габариты общего желчного протока. Относительно небольшие размеры делают участок довольно уязвимым, что сказывается на статистической информации: врачи отмечают, что успехи фармацевтического рынка и новые технологии лечения не приводят к понижению частоты встречаемости расстройств ЖКТ, в том числе билиарной системы. Частота патологических состояний рассматриваемого элемента организма колеблется, по разным оценкам, от 12 % до 58 %. Конкретные показатели определяются особенностями образа жизни человека и нюансами его организма. Так, для женщин опасность выше, в среднем, втрое, в сравнении с представителями сильной половины.

Особенности вопроса

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта, нарушения работы пузыря, сфинктера нередко впервые проявляются спонтанно. Причиной могут быть различные аспекты работы организма, а клинические проявления сбоев от раза к разу отличаются. Случаи варьируются по тяжести и продолжительности, проблематике уточнения.

Как видно из статистки, большая часть людей, столкнувшихся с такими сложностями, практически сразу обращается в клинику. Плохое состояние усугубляется, если человек не сразу приходит на прием к доктору, а первое время пытается справиться с патологией самостоятельно. Если случай относится к числу проблематично диагностируемых, и выявление соматического, неврологического нарушения занимает продолжительное время, растет риск формирования ипохондрического состояния. Есть опасность депрессивного расстройства.

Специалисты призывают обращать на пациента особенное внимание при подозрении на сбои функциональности и рабочие нарушения билиарного тракта у детей и взрослых. Чем больше времени заняло уточнение диагноза, чем позднее была подобрана подходящая лечебная программа, тем хуже будет качество жизни пациента.

Многие убеждаются в наличии у себя крайне тяжелой, смертельно опасной и не поддающейся лечению болезни. Кроме того, неправильно поставленный диагноз и некорректно выбранное лечение обычно сопровождаются рекомендацией придерживаться строгой диеты, что также отрицательно влияет на человека, особенно при длительном соблюдении вынужденных ограничений, на самом деле неуместных при текущей болезни.

Желчнокаменная болезнь

ЖКБ - это самое часто встречающееся расстройство билиарного тракта у детей и взрослых. Патологическое состояние считается едва ли не наиболее типичным для людей любых возрастных, проживающих в самых разных местностях и странах. В развитых государствах количество пациентов оценивается в 10-40 % от всего населения. В среднем каждые 10 лет параметр растет в два раза. В нашей стране частота ЖКБ варьируется в границах 5-20%, конкретные показатели определяются регионом и особенностями группы выборки.

Распространенность проблемы, стойкая тенденции к учащению случаев ведут за собой повышение частоты хирургических мероприятий, направленных на устранение холецистолитиаза. Еще чаще операции проводят только при необходимости лечения аппендицита. ЖКБ медицинским сообществом признана как социальное, медицинское и экономическое явление, сильно влияющее на благосостояние населения всех уголков планеты.

Пищеварительная система и избыточный вес

В последнее время внимание врачей привлекает взаимная связь дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и взрослых и лишние килограммы. Как показывает медицинская статистика, лишний вес отрицательно сказывается на состоянии организма во всех его аспектах. Страдают разные внутренние системы и органы. Чем больше вес человека, тем чаще он болен диабетом, апноэ, болезнями сосудов, сердца. Избыточный вес сопряжен с повышенным риском яичникового поликистоза. Практически 88 % пациентов с избыточным весом страдают повышенным давлением. Одновременно повышаются риски развития и дислипидемии. Печеночный стеатоз беспокоит всех без исключения лиц с избытками веса.

Вероятность развития ЖКБ в случае наличия лишних килограммов оценивается в 20 %. А желчный холестероз беспокоит каждого десятого человека с ожирением. Вероятность патологического нарушений билиарного тракта во многом связана с особенностями диеты. Чем больше рацион насыщен животными жирами, тем выше опасность метаболического синдрома, влекущего за собой сперва избыточный вес, а затем - формование камней в желчном пузыре.

В наши дни чаще всего ЖКБ наблюдается у американцев. Число операций по этому поводу в нашей стране меньше, нежели это свойственно западной медицине, приблизительно в семь раз. Правда, некоторые специалисты считают, что это связано не только со встречаемостью ЖКБ, но и типичным поведением обычного больного: среди американцев больше распространена практика обращения в клиники при вызывающих беспокойство недомоганиях.

Опасности и патологии

Выше вероятность узнать по своему опыту, каким может быть функциональное расстройство билиарного тракта, какой симптоматикой это проявляется и какого лечения требует, если человек страдает избытками массы. К группе риска принадлежат в первую очередь женщины, у которых ЖКБ встречается приблизительно втрое чаще, нежели у мужчин. Это обусловлено гормональными сбоями, свойственными многим представительницам прекрасной половины. Все это корректирует метаболизм, влияет на билиарную систему. При поликистозе яичников, как показали исследования, жировая печень формируется у 42 % больных, а это практически всегда становится причиной появления камней в желчном пузыре.

К факторам риска для функциональных расстройств билиарного тракта относят возраст человека и употребление контрацептивов, контролирующих содержание эстрогена в организме. Чаще камни формируются в период беременности и у лиц, резко и активно худеющих по агрессивной программе снижения веса.

При метаболическом синдроме опасность формирования камней оценивает в 5,54 раза выше, нежели для прочих людей. Риски тем существеннее, чем выраженнее вся симптоматика синдрома. На большие опасности указывает повышенное давление, высокое содержание в сыворотке крови триглицеридов, ожирение и низкий процент высокоплотных липопротеинов. Метаболический синдром наблюдается у каждого второго больного с камнями в желчном пузыре.

Особенности случая

Если нарушается работа билиарного тракта, симптомы включают боль после приема пищи в эпигастрии и/или спазмы в правом подреберье. Проявления патологии указывают на дискинезию путей протекания желчи. Как показали исследования, порядка 90 % случаев появления камней на фоне метаболического синдрома - это формирования, появившиеся на основе холестерина: процессы тесно связаны с активной генерацией холестерина и выведением этого соединения в желчь. Пути выделяют муцин, понижается способность пузыря сокращаться.

Как показали наблюдения, вегетативные сбои - еще один существенный фактор формирования камней в желчном пузыре. Парасимпатическая, симпатическая НС работают неадекватно, баланс между ними сбивается, формируется состояние, известное как гиперсимпатикотония. По этой причине появляется гипомоторная дискинезия билиарного тракта, симпатическое воздействие возрастает, а парасимпатическое патологически понижается.

Вес и камни: есть ли варианты?

Врачи активно работают не только над исследованием особенностей нарушения билиарного тракта, но и с методами предупреждения такого состояния. В частности, особенное внимание уделяют пациентам с избыточным весом. В настоящее время применяется урсодезоксихолевая кислота, в аптеках представленная под торговым наименованием «Урсосан». Активное соединение этого препарата влияет на гепатоцитные мембраны, желудочно-кишечные эпителиоциты, холангиоциты. Благодаря ему стабилизируется структура клеточных элементов, снижается агрессивное внешнее влияние токсичных веществ, понижается концентрация холестерина в желчи, поскольку угнетается его выработка печеночными структурами. Кроме того, под влиянием кислоты холестерин эффективнее растворяется. Препарат стимулирует растворение твердых структур и предупреждает появление новых. Клинические испытаний показали, что урсодезоксихолевая кислота дает хороший эффект в 80 % случаев.

Рекомендован и профилактический курс с применением этого фармацевтического продукта при высокой вероятности нарушений билиарного тракта, обусловленных желчной литогенностью. Препараты показаны, если исследования выявили многочисленных камни из холестерина, диаметр которых менее 5 мм. Указанная кислота защищает клетки печени, снижает активность воспалительного очага за счет угнетения генерирования цитокинов. Препарату присущи антиапоптотический, антифибротический эффекты. Средство влияет на активное выведение из организма очень низкоплотных липопротеинов.

Функциональные расстройства

Разные варианты дисфункции билиарного тракта в МКБ закодированы шифрами К80-К87. Как установили врачи, прежде чем у пациента выявляют камни в желчном пузыре, развивается билиарный сладж, а ему предшествует состояние функционального расстройства. Если известны довольно точные статистические данные относительно частоты встречаемости камней в желчном пузыре, то для функциональных расстройств такой явной картины не существует.

Некоторые специалисты, занимавшиеся этим вопросом, установили, что на функциональные нарушения указывают явления и симптомы, по которым можно провести приблизительное статистическое исследование. Так, патологические изменения органа, выявляемые в ходе УЗИ, на 70 % представляют собой разнообразные деформации, и можно с уверенностью говорить, что у всех этих людей наблюдается функциональное расстройство. Кроме билиарных нарушений, выделяют панкреатические.

Диагностика и явления

Состояния, предшествующие закодированным в МКБ дисфункциям билиарного тракта, рассматривались в рамках организованного в Риме врачебного конгресса специалистов, занимающихся пищеварительной системой человеческого организма. Проведенное в 2006 мероприятие было посвящено именно работе билиарной системы.

Здесь было решено в качестве основных диагностических признаков патлогии рассматривать жалобы пациента на болезненность, дискомфорт, временами проявляющиеся в эпигастральной области, под ребрами сверху справа или слева. Каждое из явлений может появиться само по себе, возможен комплексный симптом. Приступы болезненности, позволяющие говорить о функциональных расстройствах, должны длиться полчаса или больший временной промежуток. При диагностике нужно уточнить, когда именно приходит боль: на рассматриваемое патологическое состояние указывают ощущения, появляющиеся вскоре после трапезы (в промежутке от четверти часа до трех часов).

При диагностике функционального нарушения, предшествующего состояниям, указанным как К80-К87 в кодах по МКБ 10 (дисфункция билиарного тракта), необходимо уточнить, каков у пациента тип болезненности. Интенсивность, говорящая о серьезной патологии - уровень, при котором человек не может нормально функционировать и нуждается в госпитализации. Сперва боли приходят эпизодами, постепенно они превращаются в постоянные. После дефекации ощущения не слабеют. Не помогает облегчить состояние ни изменение позы, ни употребление антацидов.

Особенности и явления

При подозрении на функциональные нарушения билиарного тракта на первое место выходит дифференциальная диагностика. Известно, что описанные ранее симптомы могут появляться при широчайшем спектре патологических стояний, затрагивающих ЖКТ. Только полный комплекс анализов и инструментальных обследований поможет поставить правильный диагноз.

У некоторых больных патология приводит к тошноте или провоцирует рвотный рефлекс. Боли могут отдаваться под лопатку справа или в спину. Есть вероятность ночных приступов: как правило, такие возникают не ранее двух часов ночи. В качестве сопутствующих симптомов выделяют диспепсические, астеноневротические явления.

Нюансы диагноза

Официально на конгрессе в 2006 году не только определили, что может представлять собой функциональное расстройство, какими нюансами в работе билиарного тракта оно себя проявляет, но и рассмотрели, как правильно вписывать выводы в карту пациента.

Возможные варианты: ФРЖП, ФБРСО, ФПРСО. Альтернативные кодировки: Е1, Е2, Е3. В первом случае речь идет о функциональном расстройстве, во втором есть четкое указание на билиарные нарушения в работе сфинктеров Одди, в третьем - панкреатические.

Боли: причины и последствия

Если у человека развивается дисфункция билиарного тракта по гипотоническому сценарию, вероятно, больной регулярно отмечает выраженные неприятные ощущения, дискомфорт. Систематические страдания приводят к депрессивным нарушениям, что снижает способность переносить боль и усиливает ее, а также инициирует переход процесса в хронику. Функциональные болезни, затрагивающие рассматриваемую область, - это нередко невротические проявления, хотя есть вероятность висцеро-висцерального рефлекса патологической природы. То же возможно и при нарушениях ЖКТ и иных систем, органов.

Клинические исследования нарушений работы особенно любопытны, поскольку дают представление о развитии и прогрессе многих органических патологических состояний. Нередко дисфункции сопровождается воспалительным процессом, локализованным в путях протекания желчи. Сбиваются коллоидные качества секретируемого вещества, что рано или поздно вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.

Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу, а также развивающаяся по иным сценариям течения - классический обязательный фактор литогенеза, особенно ярко выраженный в начале процесса. Максимально оперативная диагностика и удачный выбор программы коррекции состояния - важнейшая, как утверждают все современные врачи, клиническая задача.

Функциональные нарушения было решено считать постоянными или временно проявляющимися комплексами клинической симптоматики, выраженной в разных участках пищеварительной системы. Сюда относят проблемы, которые не удается объяснять нюансами биохимии или особенностями структуры внутренних органов. Относительно билиарного тракта о функциональных патологических состояниях говорят как симптоматическом комплексе, обусловленном сбоями моторно-тонической функции пузыря, присутствующего в нем сфинктера и путей протекания желчи.

Проблемы и их решение

При определении особенностей дисфункции билиарного тракта у детей и взрослых этиологию процесса хоть и важно определить, но при дальнейшей коррекции она практически не учитывается. Задача врача - нормализовать проток желчи вне зависимости от того, что стало первопричиной проблемы. Как правило, пациенты проходят амбулаторное лечение. При полиморфизме нарушений, конфликте на работе, в бытовых ситуациях, при сложностях уточнения состояния и наличии сопряженного патологического процесса, требующего основательного подхода к терапии, пациента могут направить в стационар. Как правило, его госпитализируют на полторы или две недели - обычно этого срока оказывается достаточно.

Иногда дисфункция билиарного тракта у детей, взрослых сопряжена с невротическими расстройствами. Это требует применения седативных, тонизирующих лекарственных составов и средств для стабилизации сна.

Важным аспектом терапевтической программы становится доверительное и близкое общение доктора и пациента - врач должен объяснить клиенту, что спровоцировало дискомфорт и тяжелые последствия, каким образом можно скорректировать нарушения. Нередки случаи, когда больной нуждается в консультации или программном наблюдении психотерапевта.

Питаться правильно

При дисфункции билиарного тракта одним из важнейших аспектов становится правильное, сбалансированное, достаточное по своей калорийности и питательной ценности меню. Рацион формируется с учетом того, какого рода нарушения в работе ЖКТ беспокоят. Человек, придерживающийся разработанной диетологом программы, реабилитируется значительно быстрее, а качество жизни повышается уже в первые несколько дней после старта нового режима поглощения пищи. Оптимальным вариантом считается частое, дробное питание - до шести порций в сутки. Это стимулирует желчный пузырь регулярно опустошаться, приводит в норму внутреннее давление в протоках и кишечнике. Последнюю трапезу рекомендовано употреблять незадолго до отхода ко сну.

При дисфункции билиарного тракта строго запрещены спиртное и газированное. Запрет накладывается на копчености, жаренные продукты, а также на имеющие повышенное содержание животного жира. Нельзя употреблять пряное. Придется исключить из рациона все приправы, так как подобные продукты с высокой степенью вероятности провоцируют сфинктерные спазмы.

Слишком активно и очень слабо

При составлении диетического рациона предполагается учитывать, как вещества, содержащиеся в продуктах питания, могут корректировать моторику органов ЖКТ. В частности, гиперкинетическая дисфункция требует ограничения попадания в организм соединений, которые могут активизировать сокращения. Это обязывает исключить из меню жиры растительного происхождения, наваристые бульоны на грибах, рыбе и мясе, а также масла, отжатые из растений. На пользу пациентам пойдут богатые магнием продукты, понижающие мышечный тонус - греча, пшено, капуста. Следует либо полностью отказаться, либо существенно сократить потребление яичных желтков. Из напитков под ограничения подпадают кофе, чай, особенно в крепком виде. Больным рекомендовано перестать есть крема, орехи, сдобы.

Если дисфункция развивается по гипокинетическому сценарию, разумно пересмотреть диету таким образом, чтобы организм получал достаточное количество полезных продуктов, положительно влияющих на сократительные способности тканей.

Больным показаны не слишком крепкие бульоны на мясе, рыбный наваристый суп. Полезными считаются сметана, сливки. Для активизации сокращения сфинктера следует есть салаты, заправленные растительным маслом, отваривать яйца всмятку. Можно использовать растительное масло в пищу как самостоятельный продукт - за 30 минут до трапезы по чайной ложке, ежедневно, трижды. Длительность программы достигает трех недель.

Дабы исключить запоры, следует есть продукты, активизирующие работу кишечного тракта. Выраженным действием отличаются морковка и свекла, арбузы и различная зелень. Пациентам рекомендовано употреблять дыни, кабачки, готовить тыквенные блюда. Среди сухофруктов наиболее полезны сушеные абрикосы и сливы, а из свежих стоит обратить внимание на груши и апельсины. Составляя диету, врач обязательно порекомендует включить в рацион мед. Активизация моторики возможна при употреблении отрубей.

Общее состояние

Нередко дисфункция билиарной системы отрицательно сказывается на психоэмоциональном статусе, провоцируя разного рода нарушения. Клинические появления становятся основанием для выявления эндогенной депрессии. Для ее корректировки средства подбирают, оценивая состояние нервной системы, в том числе вегетативной, а также психоэмоциональные проявления.

Больным показаны препараты, упрощающие адаптацию к внешним условиям, транквилизаторы и антидепрессанты. В тяжелых случаях могут применять нейролептики. В некоторых случаях рекомендовано употреблять успокоительные, ганглиблокаторы. На пользу пойдут специальные гимнастические комплексы и физиотерапия.

В последнее время наиболее результативным вариантом борьбы с висцеральной гипералгезией считается прием антидепрессантов. Среди нейролептиков предпочтение отдают медикаментам, содержащим сульпирид. Лекарственная программа помогает блокировать рецепты допамина Д2, исключает рвоту и стабилизирует моторику ЖКТ. Данный курс следует назначать совершеннолетним лицам, но в преклонном возрасте он допустим лишь при возможности регулярного контролирования прогресса состояния больного. Известно, что с годами становятся больше риски повышенной чувствительности, а значит, прием сульпирида может спровоцировать нежелательные последствия.

А.А. Ильченко

Отдел патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Функциональные заболевания желчных путей можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря (ЖП) и сфинктерного аппарата желчных путей.

Независимо от этиологии билиарные дисфункции принято подразделять на два типа: дисфункцию ЖП и дисфункцию сфинктера Одди (СО). Наиболее удобной с клинической точки зрения является следующая классификация функциональных нарушений билиарного тракта:

По локализации:

А. Дисфункции ЖП.

Б. Дисфункции СО.

По этиологии:

А. Первичные.

Б. Вторичные.

По функциональному состоянию:

А. Гипофункция.

Б. Гиперфункция.

Диагностика

Клинические проявления, обусловленные непосредственно функциональными нарушениями билиарного тракта, зависят от их характера и преимущественной локализации. Однако следует отметить, что первичные дисфункции билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции ЖП или СО обычно имеют клинику основного заболевания.

Дисфункции ЖП

Клиническая симптоматика дисфункции ЖП определяется характером моторных нарушений и проявляется в виде различной степени выраженности болевого синдрома. Боли, как правило, связаны с приемом пищи, появляются на высоте пищеварения и обусловлены нарушением опорожнения ЖП. Однако в отдельных случаях они могут появляться и в межпищеварительный период в связи с нарушением его заполнения.

Дисфункция ЖП по гиперкинетическому типу. Возникает на фоне стрессовых ситуаций, хронических психоэмоциональных перегрузок, погрешностей в диете, а также у курильщиков табака. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой ситуации, иногда ночью. В отдельных случаях причину появления болей установить не удается.

Боли носят коликоподобный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. По интенсивности боли менее выраженные и менее продолжительные по сравнению с желчной коликой, обусловленной холелитиазом. Появление болей связано с внезапно развивающимися спастическими сокращениями мышечного слоя ЖП.

При поверхностной пальпации на высоте приступа отмечается небольшая болезненность в правом подреберье, при глубокой пальпации – выраженная болезненность в проекции ЖП. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Боли купируются самостоятельно или исчезают после приема спазмолитиков, седативных средств.

Дисфункция ЖП по гипокинетическому типу. Для этого типа дисфункции характерны тупые ноющие боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается иррадиация болей в спину, под правую лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и погрешности в диете (острая, жирная, жареная, мучная пища). Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запоры.

Чаще болеют лица женского пола с избыточной массой тела. Общее состояние обычно не страдает, температура тела нормальная.

При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции ЖП (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени), иногда пальпируется дно увеличенного ЖП.

Состояние улучшается после приема холецистокинетических средств, дуоденального зондирования, «слепых» тюбажей.

Дисфункция СО

Дисфункция СО может быть обусловлена только мышечной дискинезией сфинктера или сочетаться с его органическими изменениями в виде стенозирующего папиллита. Изолированно дисфункция СО встречается редко, обычно она сочетается с гипокинетической дисфункцией ЖП. В клинической практике чаще встречается гипертонус СО, в основе развития которого лежат, как правило, психогенные воздействия (эмоциональные перенапряжения, стрессы и т.д.), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва, в результате чего затрудняется отток желчи и панкреатического сока, нарушаются процессы пищеварения.

Дисфункция СО является частым атрибутом так называемого постхолецистэктомического синдрома.

Заподозрить дисфункцию СО можно при наличии болей в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку или в левое подреберье. Иногда боли носят опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Боли обычно связаны с приемом пищи, однако могут появляться и ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой. Подозрение становится более обоснованным, если исключаются другие причины, объясняющие имеющуюся клиническую симптоматику, в первую очередь наличие у больного идиопатического рецидивирующего панкреатита. Основным клиническим проявлением дисфункции СО считаются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 мин, повторяющиеся на протяжении не менее 3 мес.

В зависимости от различий в клинической картине выделяют три типа дисфункций СО: билиарный, панкреатический и смешанный. Клинические проявления дисфункции отчасти обусловлены развивающимися при гипертонусе СО панкреатохоледохо-пузырным или холедохо-панкреатическим рефлюксами.

Для билиарного типа характерны боли в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку. Встречается чаше, чем панкреатический тип. В зависимости от того, характеризуется дисфункция СО только болями или они сочетаются с другими изменениями, подтвержденными лабораторными или инструментальными методами исследования, в билиарном типе дисфункции выделяют три варианта:

Вариант 1 – приступ болей в сочетании со следующими признаками:

– подъем аспартатаминотрансферазы (АСТ) и/или щелочной фосфатазы (ЩФ) в два и более раз при 2-кратном исследовании;

– замедленное выведение контрастного вещества при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии – ЭРХПГ (более 45 мин);

– расширение общего желчного протока более 12 мм.

Вариант 3 – только приступ болей по билиарному типу.

При панкреатическом типе боли локализуются преимущественно в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне туловища вперед и мало отличаются от таковых при панкреатите. Отсутствие наиболее частых причин панкреатита (алкоголь, желчнокаменная болезнь), особенно при наличии повышенной активности панкреатических ферментов, обычно приводит в таких случаях к диагнозу идиопатического панкреатита.

В зависимости от сочетания болевого синдрома с другими изменениями, полученными с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, выделяют три варианта этого типа дисфункции.

Вариант 1 – приступ болей, сочетающихся со следующими признаками:

– повышение активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5–2 раза выше нормы;

– расширение панкреатического протока по данным ЭРХПГ в головке поджелудочной железы свыше 6 мм, в теле – свыше 5 мм;

– время выведения контраста из протоковой системы поджелудочной железы в положении лежа на спине превышает 9 мин по сравнению с нормой.

Вариант 2 – приступ болей в сочетании с одним или двумя выше перечисленными признаками.

Вариант 3 – только приступ болей по панкреатическому типу.

При смешанном типе боли локализуются в основном в эпигастрии или носят опоясывающий характер и могут сочетаться с другими признаками, характерными для различных вариантов как билиарного, так и панкреатического типов дисфункции СО.

Дисфункция СО, развившаяся или усугубленная в связи с холецистэктомией, может сопровождаться и другими клиническими симптомами, обусловленными билиарной недостаточностью (недостаточное и хаотичное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку – ДПК), уменьшением бактерицидности дуоденального содержимого и в связи с этим избыточным микробным обсеменением ДПК. Следует также отметить, что преждевременная деконъюгация желчных кислот кишечной микрофлорой сопровождается повреждением слизистых оболочек ДПК, тонкой и толстой кишки с последующим развитием дуоденита, еюнита, колита, а при наличии рефлюксных процессов – и билиарного рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита.

Диагностика дисфункции ЖП и СО основывается на описанной выше клинической симптоматике, данных ультразвукового исследования (УЗИ), а при необходимости и других методов исследования.

Однако полиморфизм клинической симптоматики функциональных нарушений билиарного тракта бывает настолько выражен, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что постановка диагноза этого заболевания может представлять достаточно сложную задачу и устанавливается на основании исключения других заболеваний ЖП и желчных путей с привлечением различных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагностические тесты при функциональных заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скрининговые и уточняющие.

Скрининговые методы

Функциональные пробы печени (определение уровня аланинаминотрансферазы – АЛТ, АСТ, g-глутамилтранспептидазы, ЩФ), панкреатические ферменты в крови и моче.

Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) органов брюшной полости.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельным осмотром фатерова сосочка.

Уточняющие методы

УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС).

Динамическая холесцинтиграфия.

Этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ).

Медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

При необходимости применяют и другие методы лабораторной и инструментальной диагностики.

У больных с первичной дисфункцией ЖП клинический анализ крови, функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС, как правило, не имеют существенных отклонений от нормы. При дисфункции СО во время или после приступа отмечается транзиторное повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов. При функциональных расстройствах ЖП и сфинктерного аппарата билиарного тракта, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания.

Применявшиеся ранее для оценки функционального состояния билиарного тракта пероральная холецистография и внутривенная холеграфия из-за низкой чувствительности и специфичности потеряли свое первостепенное значение и в настоящее время не применяются.

ТУС позволяет изучить расположение и форму ЖП, толщину и структуру его стенок, характер внутрипросветного содержимого. Учитывается смещаемость ЖП при изменении положения пациента, наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время проведения ТУС. При функциональных нарушениях билиарного тракта ЖП обычно хорошо визуализируется, контуры его четкие, толщина стенок не превышает 2,5–3 мм, а содержимое эхооднородное.

Современные ультразвуковые аппараты, оснащенные компьютерными программами, позволяют получить объективные критерии, характеризующие моторно-эвакуаторную функцию билиарного тракта. Для уточнения характера функциональных расстройств ЖП с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака до достижения минимального объема и перехода к фазе наполнения. На наш взгляд, наиболее обоснованным является мнение, согласно которому моторно-эвакуаторная функция ЖП считается нормальной, если его объем к 30–40 мин уменьшается на 1/3–1/2 от первоначального, а коэффициент опорожнения составляет 50–70%.

Косвенными признаками гипертонуса СО является увеличение длительности латентного периода (более 10 мин после приема сорбита), увеличение диаметра общего желчного протока более чем на 1 мм, а также прекращение опорожнения ЖП через 10–15 мин в сочетании с увеличением просвета холедоха.

Широкая доступность ТУС, отсутствие лучевой нагрузки, противопоказаний, достаточно высокая воспроизводимость результатов дают этому методу неоспоримые преимущества для применения в клинической практике. Несомненным достоинством метода является и возможность объективной оценки эффективности терапии функциональных нарушений билиарного тракта.

В то же время оценка функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата желчных путей с помощью ТУС не всегда достаточно информативна. Это связано с тем, что из-за метеоризма, выраженной подкожной клетчатки общий желчный проток примерно у 1/3 пациентов визуализируется не всегда или фрагментарно. Имеются разногласия и в определении нормы диаметра холедоха при ТУС. Принято считать, что верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 0,6 см, но обычно он имеет намного меньший диаметр и составляет в среднем 0,28±0,12 см. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока составляет 0,4 см и меньше. Считается, что при наличии дисфункции СО (парадоксальной его реакции или длительном спазме) после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается. Однако следует отметить сложность подобной интерпретации в связи с небольшим диаметром общего желчного протока, так как незначительные колебания его диаметра выявить бывает чрезвычайно трудно.

Для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией СО и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяют ЭРХПГ. При этом косвенными признаками повышения тонуса СО является диаметр холедоха более 10 мм и задержка контраста в общем желчном протоке более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5–6 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета.

Однако эти данные в настоящее время вызывают определенную долю скепсиса. Согласно последним исследованиям с применением ЭУС установлено, что даже при рецидивном или резидуальном холедохолитиазе, формирующимся при условии нарушенного желчеоттока, и как следствие – билиарной гипертензии, в 36% случаев диаметр холедоха не превышает 6 мм . Необходимо также отметить, что в ряде случаев ЭРПХГ технически не выполнима. Кроме того, она связана с лучевой нагрузкой, достаточно трудоемка, имеет побочные эффекты, а иногда сопровождается тяжелыми осложнениями (сепсис, холангит, панкреатит, повреждение стенки кишки или протоков).

Возможность проведения прямой манометрии СО позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности применения баллонной дилатации СО или папиллосфинктеротомии. Манометрическое исследование выполняется с помощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченочной канюляции общего желчного протока или наиболее часто – при ЭРХПГ. При этом имеется возможность раздельного канюлирования общего желчного или панкреатического протока с проведением манометрии и последующего заключения о наличии дисфункции по билиарному или панкреатическому типу. С помощью этого исследования можно судить о тонусе СО, его двигательной активности (амплитуде, частоте, продолжительности сокращения сфинктера, направлении движения перистальтических волн и т.д.), а также точно определить длину зоны сфинктера.

Признаками дисфункции СО являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров свыше 30–40 мм рт. ст., повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия), увеличение частоты ретроградных сокращений. Особое значение диагностика дисфункции СО приобретает у пациентов с болевым синдромом, который появился или усилился после холецистэктомии. Однако технические сложности выполнения прямой манометрии, наличие противопоказаний и возможность осложнений не позволяют этому методу получить широкое распространение в клинической практике.

Более доступным является оценка функционального состояния билиарного тракта с помощью ЭХДЗ, которое позволяет объективно оценить состояние двигательной функции ЖП и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей, а также провести микроскопическое, бактериологическое исследование и биохимическое исследование желчи . При гиперкинетической дисфункции ЖП, по данным ЭХДЗ, в IV фазу отмечается сокращение времени выделения пузырной желчи до 10–15 мин, а ее объем за 5 мин превышает 20 мл. При дисфункции СО, обусловленной его спазмом в I фазу ЭХДЗ, желчи выделяется меньше по сравнению с нормой (менее 20 мл). При выраженном повышении тонуса СО желчь в эту фазу может отсутствовать. Во II фазу исследования отмечается увеличение времени закрытия СО (более 6 мин). Недостатком метода является низкая воспроизводимость результатов исследования и расхождение их с данными рентгеноконтрастной и ультразвуковой холецистографии.

В последние годы для изучения функционального состояния желчевыделительной системы широко применяется динамическая холесцинтиграфия. Метод основан на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99m Tc радиофармпрепаратов – РФП (гепатобилисцинтиграфия). Высокая концентрация РФП в желчных путях после его внутривенного введения позволяет получить сцинтиграфическую картину высокой разрешающей способности и визуализировать не только ЖП, но и желчные протоки, а применение короткоживущих радионуклидов делает этот метод относительно безопасным.

Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях.

Это позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность ЖП, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в протоковой системе, так и со спазмом СО . Оценка результатов исследования основывается на данных анализа сцинтиграмм, полученных через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения РФП пациенту. При сохраненной функции печени уже на 5-й минуте исследования на сцинтиграмме определяется четкое изображение печени. К 13-й минуте исследования появляется изображение внутрипеченочных желчных протоков, а к 40-й – происходит полное наполнение внепеченочных протоков. ЖП начинает заполняться через 13–15 мин от начала исследования. Нарушение проходимости пузырного протока, недостаточность СО, а также склеротические, воспалительные изменения в стенке ЖП или спаечный процесс вокруг него могут существенно замедлять поступление РФП в ЖП. Применение желчегонного завтрака позволяет по кинетике РФП оценить функциональное состояние ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей. В норме, натощак, поступление РФП в ДПК не наблюдается до 20–22-й минуты. Наличие гипер- или гипомоторной дисфункции ЖП определяется по форме кривой фракции его выброса ЖП и в процентах. Опорожнение ЖП после желчегонного завтрака, не превышающее 40%, позволяет говорить о его дисфункции по гипокинетическому типу. При нарушении желчеоттока, обусловленного стенозом терминального отдела холедоха, стенозирующим папиллитом или другими причинами, а также парадоксальной реакцией СО на желчегонный завтрак, время поступления РФП в ДПК увеличивается.

В этих случаях отдифференцировать функциональную или органическую природу нарушенного оттока желчи помогает нитроглицериновая проба или внутримышечное введение миотропных спазмолитиков.

Таким образом, диагностика первичных функциональных нарушений билиарного тракта должна основываться на исключении органической патологии, а вторичных дисфункций – на выявлении причин, ее объясняющих. Следует отметить, что для диагностики как первичных, так и вторичных дисфункций билиарного тракта часто бывает недостаточно применения только одного метода. В связи с этим для уточнения диагноза следует применять методы наиболее информативные для данной патологии, а при необходимости проводить дополнительное обследование согласно диагностической концепции.

Диагноз

Диагноз первичной дисфункции ЖП и/или дисфункции СО устанавливается на основании тщательного обследования и исключения других заболеваний функционального или органического генеза, которые могут сопровождаться функциональными нарушениями билиарного тракта.

Диагноз первичной дисфункции билиарного тракта правомочен, если выявлены следующие основные критерии этой патологии:

1. В клинической картине преобладает невротическая симптоматика.

2. Боли чаще провоцируются не пищевой нагрузкой, а психоэмоциональными перегрузками, стрессами.

3. Боли носят кратковременный характер и могут исчезать после приема седативных средств.

4. Пальпаторно в правом подреберье отмечается небольшая болезненность, отсутствует защитное мышечное напряжение, отрицательные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи.

5. Боли не сопровождаются подъемом температуры тела, изменениями в клинических анализах крови, мочи, в биохимическом анализе желчи отсутствуют признаки дисхолии, а при микроскопии осадка дуоденальной желчи не выявляются признаки воспаления.

6. По данным ТУС отсутствуют изменения в стенке ЖП, толщина ее натощак не превышает 3 мм, содержимое пузыря эхооднородное. При исследовании сократительной функции ЖП выявляются нарушения его моторики (параметры, характеризующие фракцию выброса и коэффициент опорожнения, выходят за пределы нормы).

7. По данным ТУС, ЭУС, ЭРХПГ, динамической холесцинтиграфии отсутствуют признаки органического препятствия, нарушающие желчеотток в терминальном отделе общего желчного протока. По данным ЭХДЗ выявляются отклонения от нормальных показателей (особенно на втором и четвертом этапах исследования).

8. Клиническое обследование не выявило другой функциональной или органической патологии, способной объяснить наличие дисфункции билиарного тракта.

Точность диагностики характера функциональных нарушений имеет принципиальное значение, так как определяет выбор лечебной тактики, объем консервативной терапии или хирургического вмешательства, а также прогноз заболевания.

Лечение

Основная цель терапии при функциональных нарушениях билиарного тракта – восстановление оттока желчи и панкреатического сока в ДПК.

При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения ЖП: животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. Показано применение продуктов, содержащих магний, который уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшеничные отруби, капуста). Исключается или ограничивается употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.

При гипокинетическом типе дисфункции ЖП больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по 1 чайной ложке 2–3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2–3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению кишечника (морковь, свекла, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

Билиарная дисфункция может сопровождаться психоэмоциональными нарушениями, признаками эндогенной депрессии. В зависимости от психоэмоциональных, нейровегетативных расстройств дифференцированно применяют средства, нормализующие психосоматический статус: адаптогены, седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ганглиоблокаторы, физиотерапию, лечебную физкультуру и др.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства, как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др.), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако следует учитывать, что при приеме данной группы препаратов может наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запор, сонливость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким спектром побочных действий ограничивает их применение, особенно при терапии дисфункции СО.

Из миотропных спазмолитиков применяют мебеверин (Дюспаталин), дротаверин, бенциклан, отилония цитрат, тримебутин, гимекромон .

Последними исследованиями показано, что мебеверин (Дюспаталин), широко применяющийся для коррекции моторных нарушений при синдроме раздраженного кишечника, оказывает селективный спазмолитический эффект и на СО и может быть эффективен в купировании болей при желчнокаменной болезни, постхолецистэктомическом синдроме, обусловленных дисфункцией сфинктера . Мебеверин оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, устраняет спазм, не влияет на нормальную перистальтику кишечника. Оказывая селективное спазмолитическое действие на СО, улучшает отток желчи в ДПК. Исследования показали, что сочетание урсодезоксихолевой кислоты с мебеверином повышает частоту элиминации билиарного сладжа из ЖП с 80 до 95%. Полученный эффект обусловлен купированием гипертонуса СО и восстановлением сниженной сократительной функции ЖП . По данным М.А. Бутова и соавт. , после терапии Дюспаталином у всех пациентов с дисфункцией СО снижается время латентного опорожнения ЖП, индекса секреторного давления печени, индекса остаточного холестатического давления.

Мебеверин назначают по 200 мг 2 раза в сутки.

В связи с отсутствием кумулятивного эффекта препарат можно назначать длительно – в течение нескольких месяцев и более.

При дисфункции ЖП, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10–14 дней: домперидон 5–10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды или метоклопрамид 5–10 мг/сут.

В качестве холецистокинетических средств применяют 10–25% раствор сульфата магния по 1–2 столовые ложки 3 раза в день или 10% раствор сорбита по 50–100 мл 2–3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды.

Положительный эффект дают средства, уменьшающие дуоденальную гипертензию и нормализующие процессы пищеварения в тонкой кишке. При наличии избыточного бактериального роста в тонкой кишке показано назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза, тетрациклина по 0,25 г 4 раза, фуразолидона по 0,1 г 3 раза, нифуроксазида по 0,2 г 4 раза, Интетрикса по 1 капсуле 4 раза в течение 1–2 нед. После антибиотикотерапии необходим 2-недельный курс пробиотиков (Бифиформ и др.) и пребиотиков (Дюфалак или Хилак-форте). По нашим данным, у больных после холецистэктомии в 76% случаев диагностируется синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Применение рифаксимина в суточной дозе 1200 мг в течение 7 дней приводило к нормализации показателей водородного дыхательного теста у 90% больных и купированию клинических симптомов у большинства пациентов .

Медикаментозную терапию целесообразно дополнять физиотерапевтическими процедурами, которые назначают в период стихания обострения. Показаны тепловые процедуры (парафин, озокерит), ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия, ультразвук на область печени и правое подреберье, а также различные ванны. Более высокие результаты по купированию астенического и диспептического синдромов отмечаются у больных при назначении углекислых (у 73,7 и 61,9%), хлоридных натриевых ванн (72,0 и 53,3%). Меньший эффект дают йодобромные и сероводородные ванны. Сочетанное применение ванн и ультразвука повышает на 8–20% клиническую эффективность по сравнению с изолированным применением бальнеопроцедур . Имеются сведения, что лечебный ультразвук модулированных токов оказывает более выраженное терапевтическое влияние на кинетику ЖП по сравнению с низкоинтенсивным ультразвуком . При гипокинезии ЖП синусоидальные модулированные токи на его проекцию в переменном режиме по 3–5 мин 9–10 сеансов на курс лечения способствуют купированию клинической симптоматики и функциональных нарушений . Используются различные методы рефлексотерапии (игло- и лазеротерапия). При лечении вегетативных нарушений эффективность акупунктуры и лазеропунктуры практически одинакова.

Обсуждается эффективность применения при дисфункции СО ботулинического токсина – мощного ингибитора ацетилхолина. Антиспастический эффект терапии сохраняется на протяжении 8–9 мес.

Основные критерии оценки эффективности лечебных мероприятий при функциональных нарушениях билиарного тракта:

1. Купирование клинических симптомов.

2. Восстановление моторной функции ЖП.

3. Восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей.

4. Восстановление давления в ДПК.

Таким образом, применение современных методов диагностики дисфункций билиарного тракта с учетом особенностей клинического течения позволяет у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию.

При неэффективности консервативной терапии обсуждается возможность хирургического вмешательства: при гипотонии ЖП – холецистэктомия, при дисфункции СО – эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ): по билиарному типу – сфинктеротомия билиарной части, по панкреатическому – панкреатической части СО, сфинктеропластика или панкреатическая литопластика.

Однако для определения показаний к их применению и оценки эффективности лечения требуется дальнейшее накопление клинического опыта, так как в этом отношении мнения противоречивые. Так, по данным J.Linder и соавт., наблюдавших больных в течение 7–34 мес (в среднем 18 мес), после сфинктеротомии почти во всех случаях сохранялась боль . Исследованиями также установлено, что у 75% больных с дисфункцией СО одновременно повышено базальное давление в панкреатическом сфинктере, которое не устраняется при билиарной сфинктеротомии, кроме того, последняя часто сопровождается постманипуляционным панкреатитом (до 30%).

По другим наблюдениям, эндоскопическая сфинктеротомия – весьма эффективное вмешательство, значительно облегчающее жизнь больных при условии правильного отбора пациентов. Она абсолютно показана больным с дисфункцией СО I–III типа при условии повышенного базального давления СО. Такой вывод сделан на основании исследования эффективности ЭПСТ у больных разных групп. Так, у пациентов с дисфункцией СО I типа положительный эффект от папиллосфинктеротомии наблюдается в большинстве случаев и, что интересно, даже у пациентов с нормальным базальным давлением в сфинктере. У больных с дисфункцией СО II типа и повышенным базальным давлением в сфинктере ЭПСТ приводила к положительному клиническому результату примерно в 90% наблюдений, при отсутствии этого критерия вмешательство было менее эффективно. Алгоритм диагностики и лечения при дисфункции СО представлен на рисунке.

Литература

1. Быстровская Е.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холедохолитиаза. Автореф. ... канд. мед. наук. 2003.

2. Ильченко А.А., Максимов В.А., Чернышев А.Л. и др. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации. М., 2004.

3. Ильченко А.А., Шибаева Л.О., Ходарев Н.Н. и др. Значение динамической холесцинтиграфии при желчнокаменной болезни. Рос. гастроэнтерол. журн. 2000; 2: 13–20.

4. Ильченко А.А. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. М.: МИА, 2010.

5. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей. М.: МИА, 2011.

6. Делюкина О.В. Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.

7. Бутов М.А., Шелухина С.В., Ардатова В.Б. К вопросу фармакотерапии дисфункции билиарного тракта. Тезисы 5-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 3–6 февраля 2005 г., М.; c. 330–2.

8. Ильченко А.А., Мечетина Т.А. Диагностика и лечение синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2010; 3: 99–106.

9. Куликов А.Г. Физические факторы в коррекции нарушений функционального состояния органов пищеварения у больных после холецистэктомии и с гастродуоденальной патологией. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.

10. Пулатов Д.И. Сравнительное изучение влияния лечебного ультразвука модулированных токов на двигательную функцию желчного пузыря у больных ранней стадией желчнокаменной болезни. Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели, 20–23 октября 2003 г., Москва. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003; 5 (13): 107.

11. Пулатов Д.И. Применение синусоидальных модулированных токов при дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей: Материалы 8-й Российской гастроэнтерологической недели, 18–21 ноября 2002 г., Москва. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 5 (ХII): 108.

12. Linder JD, Klapov JC, Linder SD, Wilxoc C. Incomplete response to endoscopic sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction: evidence for a chronic pain disorder. Amer J Gastroenterol 2003; 98: 1738–43.

Желчный пузырь совместно со сфинктером Люткенса и пузырным пророком создают важную систему, которая способствует формированию функциональному и органическому строению билиарного тракта. О том, что из себя представляет билиарный тракт вы узнаете из этой статьи.

Билиарный тракт представляет собой систему желчевыведения, в которую входит обширная сеть:

• мелких протоков желчи внутри печени;
• крупных протоков печени, которые формируют правый и левый протоки;
• второстепенных сосудов, образующих общий печеночный проток.

При нормальном функционировании остекление желчи в кишечник происходит только в процессе пищеварения, что обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря, при которой происходят его сокращения и одновременное расслабление сфинктеров Люткенса и Одди. Нарушения в синхронном процессе работы желчного пузыря и сфинктеров провоцируют дисфункции билиарного тракта, выступая главной причиной формирования патологической симптоматики.

Причины дисфункции

Причины нарушения функционирования билиарной системы делятся на:

1. Первичные. Встречаются достаточно редко, составляя 10-15% от всех случаев. Зачастую являются сопутствующими признаками других заболеваний органов пищеварения.
2. Вторичные. Имеют место в случае расстройств гормонального фона, перед наступлением менструаций или патологиях, носящих системный характер, в роли которых могут выступать диабет, гепатит, цирроз печени. В качестве провоцирующего фактора может стать воспаление и наличие камней в желчном пузыре.

Предрасполагающие факторы, ведущие к дисфункции билиарного тракта, нередко связаны с психоэмоциональными перенапряжениями, в качестве которых могут выступать стрессовые состояния, постоянная тревожность и депрессия.

Признаки

Одним из явных признаков патологического состояния билиарного тракта является болевой синдром, который чаще локализуется в правом подреберье и носит колющий характер. Может отдавать в лопаточную или плечевую зоны. Усиление болезненности происходит при осуществлении глубокого вдоха. Боль может длиться кратковременный период после погрешностей в питании или высокой физической нагрузки.

Общая симптоматика проявляется в:

• повышенной раздражительности;
• быстрой утомляемости;
• сильном потоотделении;
• болях в голове;
• учащенном биении сердца.

Способы лечения

В подавляющем большинстве случаев патологии билиарной системы с успехом подаются лечению посредством консервативной методики с использованием медикаментозных препаратов. Наиболее часто такие заболевания сопровождаются присоединением бактериальной инфекции, когда требуется применение антибактериальных препаратов. Также с целью улучшения функционирования желчных протоков назначаются желчегонные препараты, способствующие своевременному выходу желчи наружу.

Немаловажное значение при развитии любых форм заболеваний билиарного тракта играет диетическое питание. Особой терапевтической эффективностью пользуется диетический стол #5, который требует приема пищи, отличающейся лёгкой усваиваемостью, а также содержащей оптимальное соотношение белковых и углеводных компонентов.

Холангит

Холангит или ангиохолит - одно из частых заболеваний билиарного тракта. Патология характеризуется воспалением желчных протоков и может протекать в острой или хронической формах. Болезнь в большей степени свойственна женскому населению в возрастном диапазоне 50-60 лет.

Течение болезни может принимать следующие формы:

1. Острая

В соответствии с характером изменений острый холангит может быть:

• катаральным, который характеризуется покраснением и отечностью слизистых оболочек желчных протоков, деформацией эпителиальной ткани;
• гнойным, обуславливающимся расплавлением стенок желчных протоков, а также образованием множественных абсцессов;
• дифтерическим, когда стенки желчных ходов покрываются фибринозными пленками;
• некротическим, при котором появляются очаги некроза.

2. Хроническая

Считается наиболее частой формой заболевания, которая зачастую возникает вследствие острого течения. Наиболее частой разновидностью хронического холангита является склерозирующая форма, при которой в стенках желчных протоков происходит разрастание соединительной ткани, что приводит к серьезной деформации органа.

Причины

Асептическая форма ферментативного холангита может развиться вследствие раздражения стенок желчных протоков активированным панкреатическим соком, который имеет место при панкреатобилиарном рефлюксе. Тогда в самом начале возникает асептическое воспаление, а присоединение инфекционного фактора происходит вторичным образом. Соответственно асептическому типу получает свое развитие склерозирующий холангит, обусловленный аутоиммунными воспалениями желчных протоков. Одновременно с этим, на фоне склерозирующей формы отмечается неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

В качестве предрасполагающего к возникновению холангита фактора может выступать холестаз, имеющий место при дискинезии путей желчевыведения или раке желчных путей. Началу холангита могут предшествовать ятрогенные повреждения стенок протоков при манипуляциях эндоскопического типа или оперативном вмешательстве на желчных протоках.

Симптоматика

Острый холангит характеризуется внезапным и резким развитием, сопровождаясь триадой Шарко:

• высокими температурными значениями тела;
• болезненностью в правом подреберье;
• желтушностью кожных покровов.

Острая форма холангита начинается с лихорадочного состояния, сопровождающегося подъемом температурных значений вплоть до 40 градусов, ознобом и выраженным потоотделением. Одновременно с этим, возникает болезненность высокой интенсивности в правом подреберье, напоминающей желчную котику и отдающей в плечевую и лопаточную области, а также шею.

Болезнь дополнительно протекает с:

• интоксикацией, имеющей тенденцию к нарастанию;
• прогрессирующей слабостью;
• ухудшением аппетита;
• появлением болей в голове;
• тошнотой, последующей рвотой и диареей.

На последних этапах холангита о себе дает знать желтуха, при которой кожные покровы и глазные склеры приобретают желтый оттенок. На фоне желтушности развиваются кожные зудящие ощущения, которые усиливаются в ночной период времени и нарушают сон. По причине сильного зуда на кожных покровах появляются многочисленные расчесы.

При тяжелом течении патологии триада Шарко дополняется нарушением сознания и шоковым состоянием, которые провоцируют развитие симптомокомплекса, именуемого пентадой Рейнолдса.

Хронически холангит характеризуется стертым, но прогрессирующим характером, при котором отмечаются следующие признаки:

• боли тупого характера, локализующиеся в правом боку и носящие слабую степень интенсивности;
• дискомфортные ощущения;
• чувство распирания в области эпигастрии.

Желтуха при хронической форме холангита получает свое развитие достаточно поздно и является свидетельством необратимых изменений, происходящих в организме. Общая симптоматика проявляется в повышенной слабости и утомляемости.

В качестве осложнений холангита могут выступать гепатит, цирроз печени по билиарному типу, печеночная недостаточность, токсическое шоковое состояние.

Способы терапии

В лечении холангита придерживаются следующих основных принципов:

• купирование воспалительного процесса;
• устранение интоксикационных проявлений;
• восстановление состояния и функционирования желчных путей.

В соответствии с причинами, вызвавший болезнь, и наличия осложнений терапия может проводиться консервативным или хирургическим путями:

1. Консервативное

Такой способ терапии сводится к обеспечению функционального покоя пациента, который заключается в соблюдении постельного режима и голодовки. Среди медикаментозных препаратов назначаются:

Во время ремиссии холангит лечится посредством физиотерапевтических процедур, когда применяются электрофорез, грязевые аппликации, парафинотерапия, лечение микроволновыми излучениями.

2. Хирургическое

Вследствие того, что лечение холангита становится невозможным без нормализации функционирования системы желчевыведения, зачастую необходим прибегать в хирургическим вмешательствам. С целью восстановления желчных протоков могут быть проведены:

• наружное дренирование желчных протоков;
• удаление камней;
• эндоскопическое стентирование холедоха.

Склерозирующая форма холангита успешно подается лечению посредством трансплантации печени.

Прогноз и меры профилактики

В случае осложнения холангита циирозом печени или печеночной недостаточностью прогноз на излечение достаточно неудовлетворительный. Однако терапия современными методиками делает возможным успешное излечение катаральной формы болезни. Следует учитывать, что продолжительное течение хронической патологии может спровоцировать стойкую инвалидизации.

Меры профилактики холангита требуют своевременного лечения болезней органов пищеварения и других сопутствующих патологий. Также целесообразно наблюдение у медицинских специалистов, а также прохождение необходимых диагностических обследований, что особенно важно после перенесенных хирургических вмешательств на желчных протоках.

Функциональные заболевания желчных путей - комплекс клинических сим­птомов, обусловленных моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря, сфинктеров желчевыводящих путей, проявляющихся нарушением оттока жел­чи вДПК, сопровождающиеся появлением болей в правом подреберье.

Актуальность.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта явля­ются наиболее частыми расстройствами системы желчеотделения (70%), кото­рые нередко значимо нарушают качество жизни пациентов. Малосимптомное длительное течение заболевания часто приводит к поздней диагностике, когда эффективно только хирургическое лечение, а также к органическому поражению поджелудочной железы, желчного пузыря, ДПК, желудка и кишечника. Чаще встречается у женщин.

Классификация.

Функциональные расстройства билиарного тракта (желч­ного пузыря и сфинктера Одди) согласно III Римскому консенсусу классифи­цируют как:

функциональные расстройства желчного пузыря (по гипо- или гиперкинетическому типу);

функциональное билиарное расстройство сфин­ктера Одди,

функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

Этиология и патогенез.

Выделяют первичные и вторичные причины нару­шения опорожнения желчного пузыря.

Первичные причины (10-15%):

• наследственная предрасположенность;
• патология гладкомышечных клеток желчного пузыря;
• снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;
• дискоординация желчного пузыря и пузырного протока;
• увеличенное сопротивление пузырного протока.

Вторичные (более 80%):

• хронические заболевания печени;
• ЖКБ, холецистэктомия;
• гормональные заболевания и состояния — диабет, беременность, терапия соматостатином;
• послеоперационные состояния — резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия;
• воспалительные заболевания органов брюшной полости (висцеро-висце-ральные рефлексы);
• вирусные инфекции.

73Ведущая роль в развитии дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуаци­ям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлениями общего невроза.

Нарушения пассажа желчи в ДПК приводит к расстройствам процесса пи­щеварения в просвете кишки, развитию дуоденальной гипертензии и дуодено-гастрального рефлюкса, микробной контаминации тонкой кишки, преждевре­менной бактериальной деконъюгации желчных кислот, что сопровождается стимуляцией интестинальной секреции воды и потерей жидкости и электроли­тов, повреждением слизистой оболочки кишки, нарушением гидролиза и вса­сывания компонентов пищи, вторичному поражению поджелудочной железы, обусловленному затруднением оттока ее секрета.

Клиническая картина.

В соответствии с римскими критериями можно вы­брать несколько общих признаков для функциональных расстройств независимо от уровня поражения:

• продолжительность основных симптомов должна быть не менее 3 месяцев на протяжении последнего года;
• отсутствие органической патологии;
• множественный характер жалоб (не только на расстройства гепатобили-арной системы) при общем хорошем состоянии и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования;
• участие психоэмоциональных факторов нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов и, как следствие, высо­кая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния).

Выделяют также группы симптомов, которые формируют соответствующие синдромы.

Болевой синдром

(рецидивирующие приступы болей до 30 и более минут в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку — при били-арном типе; в левом подреберье с иррадиацией в спину — при панкреатическом типе. Боль после еды, часто в середине ночи. Боль не уменьшается после стула, приема антацидов, перемене положения тела.

Диспептический синдром

— билиарная диспепсия: горечь во рту, воздушные отрыжки, чувство быстро­го насыщения, тяжесть и боль в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рво­та, приносящая облегчение;

— кишечная диспепсия: неустойчивый стул (безболевые поносы, чередую­щиеся с запорами, с дискомфортом в брюшной полости).

Холестатический синдром

(повышение активности щелочной фосфатазы, прямого билирубина по времени связанное с двумя эпизодами болей - при функ­циональном билиарном расстройстве сфинктера Одди).

Астеновегетативный синдром

(раздражительность, повышенная утомляе­мость, головная боль, повышенная потливость).

Методы диагностики

1) Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.

2) Лабораторные методы (АЛТ, АСТ, ГГТП — при билиарном расстройстве; амилаза — при панкреатическом расстройстве — увеличены в 2 раза — не позднее <1 часов после болевого приступа).

3) УЗИ и эндосонография (в том числе после жирного завтрака) — расшире­ние холедоха и панкреатического протока.

4) Биписцинтиграфия с холецистокинином.

5) ЭРХПГ (расширение холедоха более 12 мм, задержка контраста в нем бо­лее 45 мин.).

6) ФГДС

7) Манометрия сфинктера Одди.

8) Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

9) Фракционное дуоденальное зондирование.

Профилактика функциональных билиарных расстройств

Первичная профилактика функциональных билиарныхрасстройств

предполагает исключение причин, приводящих к развитию билиарных дис-кинезий. Программа первичной профилактики включает активное выявле­ние факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекоменда­ций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера пи­тания.

Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения функциональных билиарных расстройств включает анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, асте-низация), обнаружение факторов риска.

Факторы риска:

1) Эмоциональные перенапряжения.

2) Конституционная предрасположенность (астенический тип телосложения или ожирение).

3) Наследственная отягощенность.

4) Малоподвижный образ жизни, сидячий характер работы.

5) Неполноценное питание (недостаток минеральных солей, витаминов, бел­ков).

6) Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипер-гипотиреоз, гипер-эстрогенемия).

7) Хронические заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной же­лезы.

8) Послеоперационные состояния — холецистэктомия, резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия.

10) Хронические очаги инфекции.

Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения билиарных дискинезий

с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных ме­роприятий по устранению факторов риска. Важнейшее значение при этом име­ют исключение нервно-психических перегрузок, рациональное питание, отказ от вредных привычек, борьба с гиподинамией, коррекция функционального со­стояния печени, ПЖ, кишечника.

Для медикаментозной терапии используют:

/. Спазмолитики:

— Холинолитики — гастроцепин, бускопан;

— Блокаторы медленных кальциевых каналов — пиновериум бромид, отило-ния бромид (спазмомен);

— Миотропные — но-шпа, мебеверин, одестон.

Предпочтение следует отдавать селективным спазмолитикам, действующим на билиарный тракт, в частности, дюсаталин, который обладает эукинетическим эффектом, назначается по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина в течение 2-4 недель.

1. Прокинетики: метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум), тримебутин (тримедат).
2. Снижение дуоденальной гипертензии:

— Деконтаминация ДПК (эубиотики, пробиотики, пребиотики): доксици-клин 0,1 -2 р/сут 5-7 дней (ципролет 250 -2 р/сут или бисептол по 2 табл. 2 р/сут), альфа нормикс 200 мг 3 р/сут. Затем — Мукофальк по 1 пакетику 1 раз в день, бион-3-1 табл. 1 р/сут 4 недели + нормазе.

— Антациды (маалокс, фосфалюгель) — через 1ч после еды и на ночь 7 дней.

— Ферменты (эрмиталь 10 000 БД 3 раза в день во время еды, панцитрат).

1. Седативные препараты. Фармакологическая коррекция психоневроло­гических нарушений проводится амитриптилином, препаратами с механизмом обратного захвата серотонина (фрамекс и др.). При вегето-сосудистой дистонии, невротически-неврозоподобном синдроме рекомендуют «малые» транквили­заторы (элениум, тазепам и др.), седативные препараты: настойка валерьяны, пустырника, по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г па 200 мл) по столовой ложке 4 раза в день.

При дисфункции пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, ограничивают прием лекарственных препаратов, облада­ющих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, ферментные препараты их содержащие (фестал), настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные препараты, желудочный сок и др.).

При гипотонии желчного пузыря целесообразно применение беззондовых тюбажей с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10-25% раствором магния сульфата по 1-2 столовых ложки 2 раза в день или 10% раствором сорбита (ксилита).

При неэффективной медикаментозной терапии, рецидивирующем панкреа­тите, обнаружении стеноза сфинктера Одди больным рекомендуется эндоскопи­ческая сфинктеропапиллотомия.

Диспансерное наблюдение за больными билиарными дисфункциями и про-творецидивное лечение, проводимое по показаниям, является важным направле­нием вторичной профилактики.

Цель диспансеризации при функциональных расстройствах желчевыводя­щих путей — приостановить развитие органических изменений в билиарном тракте, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в процесс дру­гих органов и систем.

Пациенты должны проходить регулярное, не менее 1 раза в год, контроль­ное обследование участковым врачом, включающее проведение клинического и биохимического анализа крови, УЗИ желчевыводящих путей, по показаниям -фиброгастродуоденоскопию, многофракционное дуоденальное зондирование, холецистографию. Больным показана санация полости рта и носоглотки. Инди­видуально врачом определяются направления противорецидивного лечения.

Противорецидивное лечение

1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания имеет соблюдение диеты. Основным принципом диеты является режим питания с часты­ми приемами небольших порций пищи (4-6 разовое питание) с последним при­емом непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Необходимо ограничение (но не полное исключение) продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхожде­ния), жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С, жареные продукты, медленное снижение массы тела, добавление в пищевой раци­он пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пище­вых добавок (отруби). Овощи, фрукты лучше использовать термически обработан­ными. Необходимо стремиться к обеспечению ежедневного эффективного стула.
2. Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение факторов риска.
3. Медикаментозное профилактическое лечение проводят по показаниям. Для нормализации тонуса сфинктера Одди используются селективные спазмолитики (дюспаталин по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды курсом до 2-4 недель).

С целью деконтаминации ДНК проводятся один или два курса антибактери­альной терапии со сменой при очередном курсовом лечении препаратов. Анти­бактериальные препараты подбирают, как правило, эмпирически.

Препаратами выбора являются:

Рифаксимин 200 мг 3 раза в день;

Тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день; доксициклин 0,1 г 2 раза в день;

— Ципролет 0,25 г 2 раза в день;

— Цефалексин 0,25 г 4 раза в день;

— Бисептол 0,960 г 2 раза в день;

— Фуразолидон 0,1 г 3 раза в день;

— Метронидазол 0,5 г 2 раза в день;

— Энтерол 2-4 капсулы в сутки, бактисубтил 1-2 капсулы 3-4 раза в день.

После антибактериальной терапии показаны пробиотики (содержащие нор­мальные штаммы кишечной флоры) линекс по 2 капе. 3 раза в день, 2 нед. преби-отики (способствующие росту нормальной флоры) — Мукофальк по 1 пак. 1 раз в день, 1 мес.; Закофальк по 1 табл. 3 раза в день.

Применяют также алюминийсодержащие антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель и др.) по 1 дозе через 1 час после еды и перед сном в течение 5-7 дней; ферментные препараты (эрмиталь, панцитрат, мезим-форте и др.) но время еды на протяжении 10 дней и более.

Известно, что удаление желчного пузыря по поводу ЖКБ не избавляет боль­ного от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, определяющей литогенность желчи, в связи с чем целесообразно использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) на ночь в дозе 10-15 мг/кг, курсами 3-6 месяцев, а также при вовлечении в патологический процесс печени.

1. В лечении дисфункции желчного пузыря используются физиотерапевти­ческие процедуры. Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов у больных с гипертонической дискинезией используют индуктотермию. СВЧ -терапия улучшает кровоток, трофику тканей, благодаря повышению окисли­тельно-восстановительных процессов обладает противовоспалительным и бо­леутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей. Аппликации парафина, озокерита улучшают кровоток и трофику тканей, обладают рассасы­вающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Кроме того, при гипер­тонических дискинезиях показан электрофорез 5% раствора новокаина, 10% раствора магния сульфата. При гипотонии назначают диадинамические токи, фарадизацию желчного пузыря. УВЧ обладает противовоспалительным и бак­терицидным действием.
2. Лечение минеральными водами широко применяется в фазе ремиссии и спо­собствует улучшению физико-химических свойств желчи, желчетока. При функ­циональных расстройствах желчного пузыря по гипотоническому типу использу­ются воды «Арзни», Березовские минеральные воды, «Боржоми», «Трускавец», «Ессентуки № 17» комнатной температуры до 500 мл в день за 30 минут до еды. При гипертонической дискинезии назначают «Славяновскую», «Ессентуки № 4», «Нарзан № 7» в теплом виде по Уг стакана 3 раза в день за 1,5 часа до еды.
3. Санаторно-курортное лечение проводится на бальнеологических курор­тах Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Ижевские минеральные воды, а также в местных санаториях, где имеются минеральные воды близко­го состава. Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, физиопроцедуры, фитотерапия, минеральные воды, бальнеогрязелече-ние, специальные комплексы лечебной физкльтуры.

А.А. Ильченко, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь органов пищеварения, с одной стороны, обусловливает широкое распространение функциональных нарушений при различных заболеваниях, в том числе при билиарной патологии, с другой стороны - является причиной многообразия клинической симптоматики, что в определенных ситуациях может создавать значительные диагностические трудности.

Применительно к билиарному тракту функциональные заболевания желчных путей можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, желчных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей.

Согласно последней международной классификации, вместо термина "функциональные заболевания билиарного тракта" (Римский консенсус, 1999) принят термин "дисфункциональные расстройства билиарного тракта ". Независимо от этиологии выделяют два типа расстройств: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. В Международной классификации болезней (МКБ-10) в рубрику К82.8 включена "Дискинезия пузырного протока или желчного пузыря", а в рубрику К83.4 - "спазм сфинктера Одди".

Характер функциональных нарушений и разнообразие клинической симптоматики связаны как со сложностью анатомического строения этого отдела пищеварительной системы, так и с особенностями нейрогуморальной регуляции.

Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую обширную сеть мелких внутрипеченочных желчных протоков, более крупные внепеченочные протоки, которые в последующем формируют правый и левый печеночные протоки, а последние сливаются в общий печеночный проток.

Желчный пузырь со сфинктером Люткенса и пузырным протоком представляют собой чрезвычайно важную анатомическую структуру, играющую ведущую роль в формировании как функциональной, так и органической патологии этого отдела билиарного тракта. В результате слияния общего печеночного протока с пузырным образуется общий желчный проток, который заканчивается билиарно-панкреатической ампулой со сфинктером Одди. Последний состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).

Процесс желчеобразования идет непрерывно, и суточный дебит желчи в среднем составляет 800-1500 мл, а поступление желчи происходит только в период приема пищи. Отсюда очевидна важная роль желчного пузыря и всего сфинктерного аппарата желчных путей в обеспечении нормального функционирования процессов пищеварения.

При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается 1-2 раза, при этом желчь поступает в просвет тонкой кишки, где вместе с другими ферментами участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит около 30 - 80 мл концентрированной желчи, однако при застое ее количество может значительно увеличиваться. Это обусловлено тем, что стенка желчного пузыря содержит эластические волокна и при билиарной гипертензии его объем может достигать 100 - 150 мл. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной систем, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Ведущая роль в регуляции процессов желчевыделительной системы принадлежит гастроинтестинальным гормонам (холецистокинин-панкреозимин, гастрин, секретин, мотилин, глюкагон), наиболее сильный эффект оказывает холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ) - полипептид, состоящий из 33 аминокислотных остатков и образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки, в меньшей степени в слизистых оболочках тощей и подвздошной кишки. ХЦК-ПЗ стимулирует также секреторную функцию поджелудочной железы. Наряду с сокращением желчного пузыря ХЦК-ПЗ способствует расслаблению сфинктера Одди. На мышечные волокна общего желчного протока он оказывает слабое влияние. У здорового человека ХЦК-ПЗ приводит к уменьшению объема желчного пузыря на 30-80% (пища с высоким содержанием жиров способствует уменьшению объема желчного пузыря до 80%). Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) вызывают к существенные нарушения функции билиарной системы.

В норме желчь в кишечник поступает только при пищеварении. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди.

Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункции билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.

Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины делят на первичные и вторичные. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко - в среднем в 10 - 15% случаев.

Значительно чаще они являются сопутствующим признаком других заболеваний органов пищеварения: поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки или кишечника.

Вторичные дисфункции билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, при синдроме предменструального напряжения, беременности, системных заболеваниях: диабете, глутеновой энтеропатии, гепатите и циррозе печени, миотонии, а также при наличии воспаления и камней в желчном пузыре.

Следует отметить, что дисфункция билиарного тракта - один из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза, особенно на его начальных стадиях.

Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциальным факторам: психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза.

Нарушение равновесия между продукцией холецистокинина, секретина и других нейропептидов оказывает определенное влияние на сократительную функцию желчного пузыря и сфинктерный аппарат. Недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов также приводит к снижению мышечного тонуса желчного пузыря и функциональным нарушениям сфинктерного аппарата.

После холецистэктомии в 70 - 80% случаев наблюдаются различные моторные нарушения билиарного тракта. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки; реже отмечается его спазм.

После ваготомии в первые 6 мес. наблюдается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе ХЦК-ПЗ, мотилина. Возникшие при этом функциональные нарушения могут приобретать постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней.

Клиника

Дисфункции билиарной системы встречаются в основном у женщин, преимущественно молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой.

Клиническая симптоматика складывается из местных и общих симптомов. Общее состояние, как правило, не изменяется.

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца. Боли усиливаются при глубоком вдохе, кратковременно и возникают обычно после погрешности в диете, приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью. В отдельных случаях причину появления болей установить не удается.

Из общих симптомов отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и другие симптомы невротического характера.

При гипокинетической и гипотонической дисфункциях билиарного тракта появляются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся после еды, при наклоне туловища. Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота и запоры. При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени).

Следует отметить, что первичные дисфункции билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди обычно имеют клинические признаки основного заболевания.

Диагностика

Диагностика дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди основывается на приведенной клинической симптоматике, данных ультразвукового исследования и других методов исследования.

Полиморфизм клинической симптоматики дисфункции билиарного тракта бывает настолько выраженным, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что диагностика заболевания может представлять достаточно сложную проблему. В подобных случаях диагноз устанавливают на основании исключения других заболеваний желчного пузыря и желчных путей.

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на 2 группы: скриннинговые и уточняющие.

Скриннинговые методы:

• функциональные пробы печени, панкреатических ферментов в крови и моче;
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• эзофагогастродуоденоскопия.

Уточняющие методы:

• УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;
• эндоскопическая ультрасонография;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;
• динамическая холесцинтиграфия;
• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

У больных с первичной дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС не имеют существенных отклонений от нормы. При дисфункции сфинктера Одди во время или вскоре после приступа может отмечаться транзиторное повышение активности аминотрансфераз и уровня панкреатических ферментов. В случае функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания.

Одно из ведущих мест в диагностике дисфункций билиарного тракта занимает ультразвуковое исследование. Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30 - 40-й минуте уменьшается на 1/3-1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтрака используют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг/ кг.

Следует отметить, что для оценки функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата УЗИ не всегда является достаточно информативным методом. Верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 0,6 см, но обычно общий желчный проток имеет намного меньший диаметр - в среднем 0,28±0,12 см. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока равен 0,4 см и меньше. Из-за метеоризма, выраженной подкожной жировой клетчатки общий желчный проток визуализируется не всегда или фрагментарно.

Считается, что при дисфункции сфинктера Одди (парадоксальная его реакция или длительный спазм) после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается. Однако следует отметить сложность подобной интерпретации в связи небольшим диаметром общего желчного протока, так как незначительные колебания его диаметра выявить бывает чрезвычайно трудно.

Для проведения дифференциальной диагностики между дисфункцией сфинктера Одди и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяется ЭРХПГ. Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр общего желчного протока более 10 мм и задержка контрастного вещества в нем более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контрастного вещества из его просвета. Однако в ряде случаев ЭРПХГ технически невыполнима; кроме того, она связана с лучевой нагрузкой и побочными эффектами вследствие с реакцией на введение контрастного вещества.

Прямая манометрия сфинктера Одди позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности сфинктеротомии. Манометрическое исследование выполняют с помощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченочной канюляции общего желчного протока или, наиболее часто, при ЭРХПГ. Однако широкого распространения в клинической практике этот метод еще не получил.

В последние годы для изучения функционального состояния желчевыделительной системы широко применяется метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99m Tc радиофармпрепаратов (РФП). Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

Лечение

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы могут лечиться амбулаторно. Однако при полиморфизме жалоб, конфликтных ситуациях в быту или на работе, сложности в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями билиарной системы целесообразна госпитализация в терапевтический стационар на 10 - 14 дней.

При наличии невротических расстройств показаны седативные или тонизирующие средства, препараты нормализующие сон.

Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с дисфункцией билиарной системы. Общий принцип диеты - режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5 - 6- разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключают алкогольные напитки, газированную воду, копченые, жирные и жареные блюда и приправы, так как они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря: животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2 - 3 раза в день за полчаса до еды в течение 2 -3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют продукты, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы назначают спазмолитические средства, неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др) селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако при приеме данной группы препаратов может наблюдаться ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди. Из миотропных спазмолитиков используют дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), мебеверин (дюспаталин), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат).

В настоящее время в клинической практике получил распространение препарат гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон назначают за полчаса до еды по 200 - 400 мг (1 - 2 таблетки) 3 раза в день. Курс лечения составляет 1 - 3 нед. При продолжительном применении возможно развитие диареи.

Препараты указанных групп оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени.

В связи с этим заслуживает внимания препарат гепабене - комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой.

Экстракт дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, нормализует дебит секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Одди.

Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин - группу флавоидных соединений, включающую изомеры: силибинин, силидианин и силихристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов, нормализуя таким образом функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях ее и функциональных расстройствах билиарного тракта.

Гепабене принимают после еды по 1 капсуле 3 раза в день. Доза может быть увеличена до 6 капсул в день (по 2 капсулы 3 раза в день). При ночных болях целесообразно принимать допонительно 1 капсулу перед сном.

Гепабене показан при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря и при функциональных расстройствах, сопровождающих патологию печени: жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозе печени.

Препарат назначают при постхолецистэктомическом синдроме, сопровождающимся фисфункцией сфинктера Одди и|или билиарной недостаточностью I -II степени.

Исследования последних лет показали, что гепабене можно назначать лицам с различными формами билиарного сладжа, протекающего как самостоятельно, так и развившегося на фоне холестероза желчного пузыря. В течение 7 - 14 у большинства больных купируются боли и диспепсический синдром, а при лечении от 1 до 2 мес. в 60 - 100% случаев исчезает билиарный сладж. Подобный эффект обусловлен, с одной стороны, способностью препарата нормализовывать работу сфинктерного аппарата желчных путей, а с другой - влиянием на литогенные свойства желчи в результате улучшения функции гепатоцита.

Исследованиями, проведенными в Центральном НИИ гастроэнтерологии (Ю.Н.Орлова) установлено, что уже после двухнедельного приема гепабене по 1 капсуле 3 раза в день у 75% больных с гипокинезией желчного пузыря увеличивается фракция выброса в среднем на 6,7 мл.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10 - 14 дней: ципразид - по 5 - 10 мг 3 раза в день или домперидон - по 5 - 10 мг в день 3 раза в день за 30 мин. до еды или метоклопрамид - по 5 - 10 мг в сутки. В качестве холецистокинетических средств применяют 10 - 25% раствор сульфата магния по 1 - 2 столовые ложки 3 раза в день или 10% раствор сорбита по 50 - 100 мл 2 - 3 раза в день за 30 мин. до еды или через 1 ч. после еды.

Таким образом, использование современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения болезни позволяет у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию.

Появление эффективных лекарственных препаратов с различным, а иногда и сочетанным механизмом действия позволяет подобрать адекватную терапию и тем самым значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта.

Список литературы

1. Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. с англ./ Под ред. С.И. Пиманова - М.: Медицинская литература, 2001. - 272 с.
2. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1994. - 335 с.
3. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Применение гепабене у больных хроническим холециститом. Материалы 3-го Росс. науч. форума "Санкт-Петербург - Гастро-2001"// Гастробюллетень. - 2001.- №2 - 3.- С.39.
4. Ильченко А.А., Шибаева Л.О., Ходарев Н.Н. и др. Значение динамической холесцинтиграфии при желчнокаменной болезни // Росс. гастроэнтерол. журн.- 2000. - N2. - C.13-20.
5. Климов П.К. Пептиды и пищеварительная система.- Л.: Медицина, 1983. - 273 с.
6. Руководство по гастроэнтерологии Т.2. Под ред. Ф.И.Комарова. - М.: Медицина, - 1995.
7. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии. Международный Бюллетень: Гастроэнтерология. - 2001.- № 5. - С.1 - 4.
8. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. /Метод. пособие для врачей.- М.: Медпрактика-М, 2001. - 31 с.
9. Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegserkrankungen. - Bremen, 1999. 134.