Синусовая тахикардия рисунок. Синусовая тахикардия

Когда люди жалуются на учащенное сердцебиение, мало кто подозревает, что это симптом заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тахикардия на ЭКГ имеет характерные показатели. С помощью правильной расшифровки доктор имеет возможность определить характер отклонений, которые негативно отражаются на работе сердца.

Что такое ЭКГ?

Электрокардиограмма показывает электрические потенциалы, которые появляются при сердцебиении. Кардиограмма - это отображение сердечной активности. На полученных результатах, которые отображаются на мониторе или бумаге, отчетливо видны все виды тахикардии, что представлены в таблице:

Укажите своё давление

Двигайте ползунки

Разновидности ЭКГ

Обычно электрокардиография проводится, когда человек в состоянии покоя. Но если простая ЭКГ не помогает, то применяют несколько вариативных методов:

• Велоэргометрия. Во время процедуры человек должен вращать педали на специальном велотренажере. Датчики фиксируют показатели во время интенсивной работы сердца, которые не проявляются, когда человек спокоен.
• Медикаментозный тест. Пациент принимает, или ему вводят, препарат, который меняет сердечную активность.
• Холтеровское мониторирование. Показания фиксируются на протяжении большого промежутка времени.

Еще существует внутрипищеводная электрокардиограмма, в процессе которой в пищевод вводится активный электрод. Она является очень неприятной процедурой для человека, но является крайне эффективной для обнаружения блокад сердца.

Подготовка к процедуре

Перед прохождением процедуры кофе употреблять противопоказано.

Как таковой подготовки для любого вида ЭКГ нет. Есть лишь ряд рекомендаций, которые помогут при диагностике тахикардии:

• употребление малого количества пищи и жидкости за пару часов до процедуры;
• избегание стрессовых ситуаций;
• исключение кофе, алкоголя и сигарет;
• отказ от физических нагрузок.

Как проводят электрокардиографию при тахикардии?

Для начала пациенту нужно освободить от одежды голени, оголить предплечья и зону груди. После этого он ложится на кушетку, и медсестра наносит на необходимые места специальный раствор. Так электроды, которые далее накладываются на нужные места, лучше прилегают к коже. В сумме электродов должно быть 10. Из них 4 располагаются на руках и ногах, и остальные 6 - на грудной клетке. Электроды являются одной из важных составляющих аппарата. Если их неправильно разместить, то показатели будут неверными, что усложнит диагностику тахикардии.

Сердечные сокращения фиксируются графически. Кардиограмма имеет зашифрованный вид и требует расшифровки, которой занимается врач-кардиолог. После этого лечащий врач может сказать, есть ли какие-то отклонения от нормы, патологии. При характерных нарушениях назначается дальнейшая диагностика или ставится диагноз.

Параметры исследования и расшифровка результатов

Результаты расшифровываются за пару минут, но в сложных случаях это требует больше времени. Пациент и сам может произвести расшифровку, если владеет соответствующими знаниями. Исследование определяет сокращение миокарда и синусовый ритм. Расшифровка включает в себя изучение зубцов, сегментов и интервалов:

• зубцы - все искривления линии. Их обозначают латинскими буквами: комплекс QRS отражает сокращение сердечных желудочков, Т - расслабление желудочков, а Р - как сокращаются предсердия;
• сегмент ЭКГ - расстояние между зубцами. Главными отрезками для диагностики считаются сегменты PQ и ST;
• интервалом называется совокупность зубца и интервала. Значимыми считаются интервалы PQ И QT.

Нормальная ЭКГ

Нормальным для взрослого человека считается пульс 60-90 ударов в минуту.

Для взрослого человека ритм сердца должен быть только синусовым, частота сердечных сокращений - от 60-ти до 90-ти ударов в минуту. Такой интервал, как QT равняются 390-450 мс. QRS измеряется в ширину и составляет 120 мс, PQ - 0,12-0,20 с. Зубец P не превышает 0,1 с. ЧСС замеряется с помощью расстояния между зубцами Р, интервалы одинаковы, но допускается погрешность в 10%. Если отклониться от правил оценки ЭКГ диагноз может быть поставлен неправильно.

Для детей норма практически та же, что и для взрослых. Отличие заключается в более высокой частоте сердечных сокращений, на которую влияют особенности детской физиологии. Синусовая тахикардия у детей на ЭКГ считается нормой.

Синусовая тахикардия характеризуется учащенным сердцебиением и возникает практически во всех возрастных категориях. Ее часто определяют при плановых осмотрах у подростков и даже у маленьких деток. Чем опасна синусовая тахикардия и что предлагает современная медицина для лечения заболевания?

При волнении, физических нагрузках, эмоциональных напряжениях испытывается частое биение сердца. Некоторые отмечали сердцебиение после плотного ужина или крепкого кофе. Все эти факторы действительно способны вызвать синусовую тахикардию, которая в нормальном состоянии через время проходит. Это связано с тем, что здоровое сердце справляется с испытанной нагрузкой, при этом кровообращение в других органах и системах не нарушается.

Тахикардия - это здоровая реакция организма, вызванная теми или иными факторами. Она необходима для того, чтобы компенсировать усиленную работу органов и систем, которым требуется постоянное снабжение кровью.

В некоторых случаях тахикардия является патологическим состоянием, которое вызывает определенные клинические проявления. Оно может быть как самостоятельным заболеванием, так и связанным с другими органами - головным мозгом, поджелудочной или щитовидной железой, легкими, кишечником. В таких случаях правильно установленный диагноз и своевременно назначенное лечение позволит избежать осложнений, напрямую связанных с тахикардией.

Описание синусовой тахикардии

Является формой аритмии с наджелудочковой локализацией (в предсердиях). Главная особенность проявления - ускоренный синусовый ритм, при котором сохраняется его регулярность и сбалансированность работы желудочков и предсердий. Средняя частота сердечных сокращений при синусовой тахикардии составляет 115 ударов в минуту, хотя иногда показатель достигает 220 ударов за минуту.

У взрослых тахикардией считается учащенное сердцебиение от 100 ударов в минуту, у детей - от 120 ударов в минуту.

Симптомы синусовой тахикардии

Могут не отмечаться субъективные ощущения, если состояние сердца, клапанов и сосудов является близким к нормальному. Также не вызывают опасения такие признаки, как небольшой дискомфорт в груди, нечастые боли в сердце, не вызывающие утомления, слабости, не влияющие на работоспособность.

Стоит задуматься, опасна ли синусовая тахикардия, если возникли следующие симптомы:

• сердцебиение определяется как выраженное и частое;
• в спокойном состоянии ощущается одышка и возникает ощущение нехватки воздуха;
• слабость не позволяет нормально работать;
• возможны потери сознания;
• появилась раздражительность, беспокойство, тревога и страх;
• сердечные боли появляются в спокойном состоянии и длительно не проходят.

Кроме субъективных признаков для продолжительного приступа синусовой тахикардии характерны объективные проявления - бледность кожных покровов, легкая возбудимость. Мочеобразование скудное, артериальное давление понижается.

Причины появления синусовой тахикардии

Различают две разновидности тахикардии - физиологическую и патологическую. Первая форма чаще всего возникает из-за внешних факторов, которые могут быть представлены физическими работами, психоэмоциональными перенапряжениями, употреблением тонизирующих веществ (кофеина, алкоголя, энергетиков). По прекращению воздействия факторов, вызвавших тахикардию, отмечается нормализация общего состояния.

Патологическая синусовая тахикардия имеет клиническое значение, поскольку симптомы проявления заболевания не проходят в спокойном состоянии. Человек не может полноценно отдыхать и работать, поэтому требуется медицинское вмешательство. Здесь играют важную роль несколько групп причин, условно разделяемые на экстракардиальные и кардиальные. К первой группе относятся следующие факторы воздействия:

• Неврогенные нарушения, способствующие развитию так называемой вагусной аритмии, вегетососудистой и межреберной тахикардии.
• Эндокринные расстройства, которые из-за гормонального дисбаланса приводят к ускоренной работе сердца. Особенно часто подобное встречается при тиреотоксикозе, опухоли надпочечников. Сахарный диабет также может стать причиной поджелудочной аритмии.
• Другими экстракардиальными причинами считаются: травмы с сильной кровопотерей, длительные лихорадочные состояния, гипоксия, анемии различного происхождения, прием медицинских препаратов (кофеина, симпатомиметиков).

Кардиальные причины связаны с нарушением работы сердечно-сосудистой системы. Из их числа основными считаются:

• Кардиомиопатии.
• Воспалительные заболевания миокарда.
• Сердечная недостаточность, чаще всего хроническая.
• Все формы ишемической болезни сердца.
• Сердечные пороки (приобретенные и врожденные).

Виды синусовой тахикардии

У детей в нормальном состоянии наблюдается ускоренное сердцебиение. Возникновение синусовой тахикардии в детском возрасте может быть связано с лихорадкой, острыми инфекционными процессами, расстройствами нервной системы. Состояние пульса в основном зависит от возраста ребенка, поэтому нужно сверяться с таблицей нормы пульса, рассчитанной по возрастам:

Таблица: Пределы нормальных значений синусовой тахикардии

Видео - синусовая тахикардия у детей

У подростков чаще всего встречается функциональная тахикардия, которая развивается на фоне эмоциональной лабильности и характеризуется неврогенными нарушениями. Проявляется повышенной утомляемостью, слабостью, раздражительностью, имеются признаки дисбаланса вегетососудистой системы - потливость, головокружение, ощущение дрожи, частое мочеиспускание.

У беременных нередко наблюдаются приступы сердцебиения, возникающее даже у тех, кто ранее подобного не ощущал. Подобное связано с увеличением объема крови в организме женщины, увеличение нагрузки на сердечную мышцу, изменением гормонального состояния в организме. Также увеличивающаяся матка способствует увеличению давления в брюшной полости, что также способствует развитию приступов сердцебиения. Чтобы избежать осложнений в виде гестозов, в женских консультациях пристально наблюдают за протеканием беременности.

Видео - синусовая тахикардия при беременности

У пожилых людей ввиду ослабления в организме многих процессов увеличивается риск развития синусовой стенокардии. Как правило, в это возрасте уже имеются многие заболевания, которые больше или меньше провоцируют ее развитие.

Осложнения и последствия патологической формы синусовой тахикардии

Может осложнятся застойными явлениями в системе кровообращения, выражающиеся в острой и хронической сердечной недостаточности. Если тахикардия развивалась на фоне других сердечных заболеваний, наблюдается их более сложное течение. Например, стенокардия становится более тяжелой, возможен повторный инфаркт миокарда. Нарушение ритма вовлекает в патологический процесс другие внутренние органы. Может развиваться отек легких или ухудшаться кровоснабжение головного мозга.

Диагностика синусовой тахикардии

Обследование больного начинается с его расспроса, объективного осмотра. Далее назначаются лабораторные и инструментальные исследования - электрокардиография, эхокардиография, УЗИ-сердца, биохимия крови, анализ мочи, определяются гормональные показатели.

Электрокардиография - основной метод диагностики синусовой тахикардии, доступный на любом уровне обслуживания больных. Ключевыми ЭКГ признаками считаются:

• сохраняется правильный синусовый ритм;
• ЧСС составляет более 90 в минуту;
• зубец P определяется как положительный во всех основных отведениях;
• между зубцами P наблюдается более короткое расстояние (интервал);
• зубец Т может быть увеличен или уменьшен.

Профилактика патологической синусовой тахикардии

Заключается в организации здорового образа жизни и правильного режима питания . Главным образом стоит:

• Не злоупотреблять алкоголем и не курить;
• Заниматься спортом и проводить каждый день максимально активно;
• Еду принимать не спеша и небольшими порциями;
• Сон должен быть полноценным и приносящим ободрение;
• Поддерживать у себя и окружающих положительное настроение;
• Не переутомляться на работе и чередовать нагрузку и отдыхом.

Лечение патологической синусовой тахикардии

Составляется на основе собранных жалоб, объективного обследования, инструментальных и лабораторных исследований. Проводится оценка нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов.

Физиологическая синусовая тахикардия не требует специфического лечения. Если человек испытывает периодическое сердцебиение, которое не вызывает дискомфорт и проходит самостоятельно, тогда достаточно проводить основную профилактику заболевания.


Патологическая форма рассматривается в первую очередь в контексте с основным заболеванием. Для начала назначается медикаментозное лечение. Если это эндокринные нарушения, тогда терапию синусовой тахикардии проводит лечащий эндокринолог. Лечение сердцебиения в сочетании с сердечно-сосудистыми болезнями осуществляет кардиолог с учетом допустимых для приема препаратов. Неврогенные расстройства, вызывающие приступы биения сердца, должны корректироваться врачом-неврологом.

Существуют немедикаментозное лечение синусовой тахикардии. В первую очередь - это физиотерапия. Также могут назначаться водные процедуры в виде бассейна и расслабляющих ванн, и массаж. При неврогенных аритмиях помогают консультации психотерапевта, поскольку для больных важно справиться со своими страхами и переживаниями.

Препараты

В основном это антиаритмические медикаменты. Ряд из них улучшают иннервацию сердца (сульфат магния, препараты калия, мембраностабилизаторы, антагонисты ионов кальция), другие непосредственно влияют на сердечную мышцу (симпатомиметики, β-адреноблокаторы и -адреномиметики). Также есть комбинированные лекарства, как вот сердечные гликозиды, которые влияют на иннервацию сердца и миокард одновременно.

Синусовая тахикардия определяется как синусовый ритм с частотой выше 100 уд./мин. Причиной синусовой тахикардии может быть физическая нагрузка, эмоциональный стресс или любое другое состояние, приводящее к активации симпатической нервной системы.

Иногда синусовая тахикардия может быть неадекватной. Возможная причина - , однако нередко причина остается неясной. Чаще всего это наблюдается у молодых женщин. Высокая ЧСС обычно является постоянной и демонстрирует дополнительный избыточный прирост в ответ на физическую нагрузку, возникающий сразу же после ее начала.

Реже неадекватная синусовая тахикардия возникает вследствие первичных нарушений в самом синусовом узле (ре-энтри синусового узла).

Поскольку синусовая тахикардия , как правило, представляет собой физиологическую реакцию, она редко нуждается в специальном лечении. Однако если синусовая тахикардия неадекватна, то ЧСС можно снизить при помощи БАБ или ивабрадина, который является селективным ингибитором автоматической функции синусового узла.

Если у пациента нет серьезного заболевания, то ЧСС в покое редко превышает 100 уд./мин. Поэтому при обнаружении кажущейся синусовой тахикардии в покое следует рассмотреть вероятность другого ритма сердца, такого как предсердная тахикардия или трепетание предсердий (ТП).

Синусовая тахикардия во время физической нагрузки. ЧСС 136 уд./мин.

Учебное видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы

Синусовая тахикардия – это повышение частоты сердечных сокращений, обусловленное увеличением числа импульсов, исходящих из синусового узла.

Описание патологического процесса

Сердечная мышца сокращается не самопроизвольно, а под воздействием стимулов, которые генерируются в определенных клетках. Эти клетки формируют его проводящую систему.

Самое большое скопление таких клеток – синусовый узел. В нем образуются наиболее сильные импульсы, которые в норме обеспечивают сердечные сокращения.

Часть импульсов поступает сразу к предсердиям, а другая часть – в атриовентрикулярный узел и оттуда по ножкам пучка Гиса – к желудочкам. В атриовентрикулярном узле происходит некоторая задержка стимулов, что обеспечивает поочередное сокращение камер сердца: сначала предсердий, и только потом желудочков.

Частота возникновения импульсов в синусовом узле в норме варьирует в пределах от 60 до 80 в минуту. Однако в ряде случаев она повышается. Если эта цифра достигает 90 и более, то тогда мы говорим о появлении синусовой тахикардии.

Причины заболевания

Синусовая тахикардия не всегда связана с какой-либо патологией сердца. Она может появиться у здорового человека на фоне физических или эмоциональных перегрузок.

Также её развитие бывает обусловлено наличием каких-либо системных заболеваний, сопровождающихся наличием высокой температуры, сильной боли или других факторов, расцениваемых организмом как стрессовые. При этом, происходит сильный выброс адреналина в кровь. Он стимулирует синусовый узел, и сердце начинает работать интенсивнее.

Такая тахикардия не вызывает у людей каких-либо неприятных субъективных ощущений. Как правило, она бывает кратковременной и проходит после устранения её причины.

Патологическая синусовая тахикардия развивается при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, таких как:

• Синдром слабости синусового узла;
• Инфаркт миокарда;
• Сердечная недостаточность;
• Тромбоэмболия легочной артерии;
• Миокардит и др.

Её приступы могут возникать в покое, сопровождаться выраженным сердцебиением и одышкой и длиться неопределенно долго.

Сама по себе даже патологическая синусовая тахикардия не опасна. Умереть от неё невозможно. Но её появление – это тревожный звонок, говорящий о том, что с сердцем не все в порядке, и оно нуждается в обследовании и лечении.

Кроме того, длительно существующая синусовая тахикардия перегружает сердце и снижает его резервные возможности.

Диагностические мероприятия

Самым простым диагностическим мероприятием, позволяющим определить наличие тахикардии, является оценка частоты сердечных сокращений. Врач может оценить её по пульсу на лучевой артерии, либо непосредственно в области сердца по верхушечному толчку. Также возможно её определить путем выслушивания сердечных тонов стетофонендоскопом.

Данные способы хороши своей простотой, однако у них есть два серьезных недостатка:

1. Точность подсчета зависит от навыков врача, а значит, имеется субъективный компонент;
2. Невозможно определить тип тахикардии.

Поэтому они выступают в качестве предварительных тестов.

Важнейшим диагностическим мероприятием считается запись ЭКГ. По кардиограмме можно посчитать частоту сердечных сокращений, а также оценить характер аритмии, а значит, в дальнейшем подобрать оптимальную тактику лечения. Поэтому именно в плане диагностики самой тахикардии ЭКГ является просто незаменимой.

Однако не менее важно понять причины возникновения тахикардии. А здесь уже нам могут помочь другие методы: эхокардиоскопия, МРТ сердца, коронарная ангиография, функциональные пробы с нагрузкой и др.

Обследование должно быть полным и всесторонним. Нельзя бороться с тахикардией исключительно как с симптомом, необходимо лечить заболевание, приведшее к ней. А для этого его сначала нужно диагностировать.

Подготовка к проведению ЭКГ

Человеку рекомендуется приходить в кабинет ЭКГ в такой одежде, которую удобно быстро снимать. Это позволит избежать ненужных заминок и психологического дискомфорта. При выборе подходящей одежды следует ориентироваться на то, что во время записи кардиограммы у человека должны быть оголены запястья, голеностопные суставы и область груди.

Если в день регистрации ЭКГ пациент принимал какие-либо лекарства, он должен обязательно сообщить об этом врачу. Дело в том, что некоторые из них могут тем или иным образом влиять на сердечный ритм, и это влияние необходимо будет учитывать при расшифровке.

Также перед снятием ЭКГ следует исключить любые нагрузки. Рекомендуется отдохнуть как минимум 10-15 минут, посидеть, успокоиться. Следует постараться не нервничать. Нужно помнить, что электрокардиография – процедура безболезненная. Ничего страшного в ней нет.

Кроме того, в течение получаса до процедуры запрещается курить.

ЭКГ – это такой диагностический тест, который практически не требует специальной подготовки. Какие-либо ограничения здесь минимальны.

Как проводят ЭКГ при тахикардии

Сама процедура регистрации ЭКГ при синусовой тахикардии не имеет никаких особенностей. Снятие ЭКГ происходит обычным способом.

Пациент освобождает от одежды голени, запястья и грудь и затем ложится на кушетку. Медицинский работник смачивает эти участки водой или наносит на них специальный гель (особенно часто его принимают при наличии у мужчин на груди большого количества волос).

1. Красный – на правую руку;
2. Желтый – на левую руку;
3. Зеленый – на левую ногу;
4. Черный – на правую ногу.

На грудь устанавливают шесть электродов-присосок.

Человека просят расслабиться и дышать ровно, после чего включают кардиограф и непосредственно записывают ЭКГ. В некоторых случаях требуется выполнение ЭКГ на вдохе: тогда пациент глубоко вдыхает и задерживает дыхание.

После получения записи электроды снимаются, и далее можно одеваться. Вся процедура обычно занимает не более 10 минут.

В некоторых случаях требуется проведение ЭКГ с нагрузкой. Тогда пациент крутит педали велосипеда или ходит по беговой дорожке. При этом, к нему присоединены электроды, с которых ведется запись ЭКГ в непрерывном режиме.

Параметры исследования

Стандартная запись ЭКГ выполняется в двенадцати основных отведениях:

При этом, информация об отведениях I, II, III, aVR, aVL и aVF получается от электродов-прищепок с конечностей, а об отведениях V1-V6 – от электродов-присосок на груди.

Перед записью ЭКГ проверяется калибровка аппарата (1 милливольт должен быть равен 10 мм), а также устанавливается скорость записи (обычно это 25 мм/сек или 50 мм/сек).

На ЭКГ регистрируются зубцы, интервалы, сегменты и комплексы, глядя на которые врач может оценить ряд параметров сердечной деятельности:

1. Ритм сердца;
2. Частоту сердечных сокращений;
3. Вольтаж;
4. Электрическую ось сердца и др.

Ритм сердца определяется по наличию или отсутствию зубцов, форме комплексов и расстоянию между ними. В норме у сердца должен быть синусовый ритм. Для него характерны одинаковые правильные комплексы на ЭКГ, между которыми имеются равные интервалы.

Частота сердечных сокращений подсчитывается, исходя из интервала между комплексами. Если интервалы везде одинаковые, то для оценки достаточно будет одного. Если же они отличаются между собой, то необходимо брать самый маленький и самый большой интервал, и затем определять среднюю арифметическую между ними.

Также для определения частоты сердечных сокращений необходимо знать скорость записи ЭКГ.

Вольтаж ЭКГ оценивается путем сложения амплитуд самых высоких зубцов (R) в отведениях I, II и III. Если данная сумма более 15 мм, то вольтаж нормальный, если нет – сниженный.

Электрическая ось сердца также определяется по амплитуде зубцов R в I, II и III отведении. Если наибольшая амплитуда отмечается в отведении II, то ось нормальная, если в I – то она отклонена влево, если в III – то вправо.

Конечно, это объяснение неполное и упрощенное, но зато оно простое для понимания. Врачи при оценке электрической оси сердца ориентируются на ряд более сложных показателей.

Расшифровка

Расшифровка ЭКГ всегда начинается с определения основных параметров, которые мы рассмотрели выше.

• Зубец Р – предсердный: в норме он положительный во всех отведениях, кроме aVR, его длительность равна 0,08-0,1 сек, а амплитуда – 1-2 мм;
• Интервал PQ – свидетельствует о проведении импульса через атриовентрикулярный узел: в норме его длительность составляет от 0,12 до 0,20 сек (это как раз продолжительность нормальной атриовентрикулярной задержки импульса);
• Комплекс QRS – желудочковый: его длительность в норме – не более 0,1 сек (её повышение говорит о нарушении внутрижелудочковой проводимости);
• Зубец Q – характеризует возбуждение передней части межжелудочковой перегородки: всегда отрицательный; его длительность в норме – до 0,03 сек, а амплитуда должна быть меньше четверти зубца R;
• Зубец R – показывает возбуждение основной массы миокарда левого желудочка: всегда положительный; в стандартных отведениях (от ног) его амплитуда не должна превышать 17 мм, а в грудных – 20 мм;
• Зубец S – демонстрирует конечное возбуждение желудочков: всегда отрицательный, но может и отсутствовать;
• Сегмент ST – отражает полный охват возбуждением желудочков: оценивается по отношению к изолинии (допустимо его смещение от изолинии вверх до 1 мм, вниз до 0,5 мм);
• Зубец Т – характеризует процесс реполяризации желудочков (то есть снятия с них электрического возбуждения): положителен во всех отведениях, кроме aVR, его амплитуда составляет от 2 до 6 мм, при этом, она прямо пропорциональна амплитуде зубца R;
• Интервал QT – показывает электрическую систолу желудочков в целом: в норме длится до 0,44 сек.

На основании выявленных отклонений и их комбинаций врач выдает то или иное заключение.

Расшифровка ЭКГ – это целая наука, изучение которой требует много времени и терпения. Вот почему даже врачи не всегда справляются с этой задачей. Как правило, они обращаются за помощью к профильным специалистам – кардиологам.

Не следует пытаться расшифровать ЭКГ самостоятельно, опираясь на вышеописанные параметры. Это лишь малая часть того, что требуется знать для получения заключения.

Как отображаются различные типы тахикардии на ЭКГ

Синусовая тахикардия на ЭКГ отображается предельно просто: нет практически никаких отклонений от нормы, все зубцы и комплексы правильные. Изменяется лишь расстояние между ними: оно становится короче. Соответственно, при подсчете определяется повышенная частота сердечных сокращений.

Пароксизмальная тахикардия на ЭКГ регистрируется в виде приступа: то есть сначала будет виден участок с нормальным сердечным ритмом, а затем – с патологическим, причем частота сердечных сокращений на патологическом участке достигает 150-300 ударов в минуту.

1. При пароксизмальной предсердной тахикардии комплексы QRS на ЭКГ будут неизмененными, а перед ними будут определяться положительные зубцы Р;
2. При атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии будет наблюдаться похожая картина, только зубцы Р будут отрицательными или двухфазными;
3. При пароксизмальной желудочковой тахикардии зубца Р будут отсутствовать, а комплексы QRS будут деформированы и расширены.

Тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта будет отличаться укорочением интервала PQ мене 0,12 с, деформацией комплекса QRS и появлением на нем дельта-волны.

Тахикардия при мерцании или трепетании предсердий на ЭКГ проявится отсутствием зубцов Р, появлением множества мелких или крупных волн, а также изменениями расстояний между зубцами R.

Мы привели наиболее частые типы тахикардий и их самые простые признаки. На самом деле их гораздо больше. Разобраться во всем этом множестве под силу только опытному кардиологу. А вот

ЭКГ признаки синусовой тахикардии, скорее всего, распознает врач любой специальности.

Лечение

В большинстве случаев синусовая тахикардия является физиологической и не требует специального лечения. Даже наоборот, её можно считать полезной и рассматривать как один из видов тренировки сердца.

Однако тахикардия патологическая требует к себе пристального внимания и нуждается в своевременной и полноценной терапии.

Медикаментозное лечение синусовой тахикардии

Основной группой препаратов, показанных для лечения синусовой тахикардии, являются бета-адреноблокаторы. Механизм их действия заключается в том, что они связываются с бета-адренорецепторами в сердце и оказывают на них тормозящее действие, снимая при этом стимулирующее влияние адреналина.

Бета-адреноблокаторы делятся на неселективные (например, пропранолол) и кардиоселективные (метопролол, атенолол), которые избирательно действуют только на сердце, что и следует из их названия. В настоящее время неселективные препараты применяются редко.

У бета-адреноблокаторов практически нет побочных действий, а их эффективность при синусововй тахикардии очень высока. Они практически всегда позволяют без труда снять этот симптом.

Более сильные антиаритмические средства и сердечные гликозиды (дигоксин) при синусовой тахикардии обычно не используются – в этом нет необходимости.

Однако устранить синусовую тахикардию как симптом недостаточно. Необходимо выяснить и ликвидировать её причину. А для этого могут понадобиться уже совсем другие медикаменты.

Правильно подобрать их может только кардиолог или терапевт. Заниматься самолечением при синусовой тахикардии опасно.

Народные средства лечения тахикардии

В настоящее время попытки лечения народными средствами набирают новый виток популярности. Мы стремимся ко всему натуральному и считаем его более полезным, чем лекарства, «химия».

Интернет откликается на наши запросы и предлагает огромное количество рецептов, в том числе, и для терапии синусовой тахикардии:

• Чай из цветков ромашки: сушеные цветки ромашки заливают кипятком и заваривают в чайнике около 15 минут.
• Настой ягод шиповника: ягоды высушивают и заливают кипятком из расчета 2 столовых ложки на стакан кипятка, после чего дают настояться и пьют в охлажденном виде.
• Спиртовая настойка мяты: листья мяты сушат, измельчают и заливают спиртом, затем дают постоять около суток и дальше принимают путем добавления 15-20 капель в стакан воды.
• Настойка цветов клевера: рецепт ничем не отличается от предыдущего, только вместо листьев мяты используются цветки клевера.
• Настой валерианы: корень валерианы замачивают в воде (в пропорции 1 к 10) и дают настояться в течение суток.

На самом деле, все эти рецепты малоэффективны. Ни в одном из перечисленных растений нет такого компонента, который действительно оказывал бы серьезное влияние на сердце.

Единственное, что они могут дать, — это слабый успокоительный эффект. Поэтому их можно смело рекомендовать людям с физиологической синусовой тахикардией, которая часто возникает у них на фоне стрессов. Правда, в этом случае можно и вовсе обойтись без лечения.

А вот при тахикардии патологической обращаться к народной медицине не следует ни в коем случае.

Растительные препараты не сопоставимы по своей эффективности с настоящими лекарствами. И в то время, пока вы будете экспериментировать, заболевание, возможно, будет прогрессировать. Поэтому в данном случае лучше отказаться от народной медицины и строго следовать рекомендациям лечащего врача.

Прогноз лечения

Прогноз лечения синусовой тахикардии напрямую зависит от спровоцировавшей её развития причины. В ряде случаев эту причину невозможно устранить полностью, однако можно приостановить её развитие или ввести заболевание в состояние компенсации. Этого будет вполне достаточно для устранения тахикардии.

В целом, синусовая тахикардия – это один из самых безобидных видов аритмий. Поэтому прогноз лечения при ней в большинстве случаев хороший. Главное вовремя обратить внимание на патологическое учащение пульса и обратиться к врачу. А он уже выявит ЭКГ признаки синусовой тахикардии, разберется в её причинах и назначит соответстующее лечение.

В дальнейшем нужно будет только неукоснительно соблюдать все рекомендации и своевременно проходить плановые обследования. Тогда, с большой долей вероятности, значительных проблем при синусовой тахикардии не возникнет.

Профилактика патологической синусовой тахикардии

Любую болезнь легче предотвратить, чем лечить. Это выражение в полной мере относится и к патологической синусовой тахикардии.

Однако специфических методов профилактики существует очень немного. Рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок и постоянных стрессов. Также необходимо ограничить употребление напитков, богатых кофеином (крепкого чая или кофе, «энергетиков»).

• Рациональное питание;
• Отказ от курения;
• Умеренное употребление алкоголя;
• Правильный режим труда и отдыха;
• Умеренная физическая активность;
• Своевременное выявление и лечение других заболеваний и др.

Данные мероприятия помогут поддерживать организм здоровым в течение многих лет и избежать целого ряда неприятных проблем, в числе которых синусовая тахикардия стоит далеко не на первом месте.

Конечно, никто не даст гарантии, что человек, ведущий здоровый образ жизни, никогда не получит патологической тахикардии или любого другого заболевания сердца. К сожалению, это не всегда так.

Существует ряд факторов, от нас не зависящих, например, наследственность или состояние окружающей среды. Однако мы со своей стороны должны сделать все возможное, чтобы поддерживать свое здоровье. И тогда шансов заболеть будет несколько меньше.

Тем людям, у которых уже имеется патологическая синусовая тахикардия, требуется профилактика осложнений. Для этого необходим постоянный прием лекарственных препаратов, прописанных врачом, а также соблюдение всех других рекомендаций.

Нужно помнить о том, что синусовая тахикардия – не приговор, она лишь тревожный звоночек, говорящий о том, что пора заняться своим здоровьем.

Список литературы

1. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ - МУРАШКО В.В., СТРУТЫНСКИЙ А.В. – УЧЕБНИК, 2007 год.
2. Сулимов В.А., Беннет Д.Х. - Сердечные аритмии, 2010 год.
3. Шпак Л.В. - Нарушение сердечного ритма и проводимости, их диагностика и лечение, 2010 год.
4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА - ЯКОВЛЕВ В.Б. - ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ, 2003 год.
5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА - СУВОРОВ А.В., 2012 год.

Данная группа аритмий связана с преимущественным расстройством функций автоматизма и возбудимости и включает в себя номо- и гетеротопные нарушения ритма.

Под термином «синусовая тахикардия» понимают учащение синусового ритма выше возрастных норм. В клинике внутренних болезней синусовой тахикардией обычно считают учащение номотопного ритма более 90 в минуту. Верхняя граница частоты ритма при синусовой тахикардии очень различна, но в большинстве случаев число сердечных сокращений не превышает 160 в минуту, хотя иногда достигает 180–190, а в отдельных случаях даже превышает 200 в минуту [Фогельсон Л. И., 1957; Сумароков А. В., Михайлов А. А., 1976; Бутченко Л. А. и др., 1980].

Диагностика синусовой тахикардии основана на выявлении на ЭКГ зубцов Р, имеющих нормальную форму, и правильного учащенного ритма (интервалы Р – Р одинаковы). Без других сопутствующих нарушений ритма и проводимости интервалы Р – Q в пределах нормы, а интервалы R – R равны между собой. Таким образом, ЭКГ при синусовой тахикардии мало изменена по сравнению с нормальной, если не считать учащения ритма. Иногда при выраженной тахикардии отмечается умеренная восходящая депрессия сегмента ST, а также наслоение зубцов Р на зубцы Т предыдущих комплексов, что может затруднить диагностику.

Для синусовой тахикардии характерны постепенное учащение и урежение ритма, что отличает данное расстройство от пароксизмальной тахикардии, в том числе синусово-предсердной, которую невозможно дифференцировать с синусовой тахикардией по другим электрокардиографическим признакам без электрофизиологического исследования.

Предсердную пароксизмальную тахикардию отличает от синусовой, кроме резких колебаний частоты ритма, еще и измененная форма зубца Р.

Иногда возникают затруднения при дифференциальной диагностике синусовой тахикардии и трепетания предсердий с соотношением предсердного и желудочкового ритмов 2:1, так как в том и в другом случае зубцы Р обычно четко выявляются перед желудочковыми комплексами. В отличие от синусовой тахикардии при трепетании предсердий 2:1, как правило, выявляются дополнительные зубцы Р, накладывающиеся на комплекс QRS или сегмент ST. Кроме того, для трепетания предсердий характерны внезапные приступы резкого учащения ритма желудочков вследствие уменьшения предсердно-желудочковой блокады (например, возникновение трепетания 1:1), что не свойственно синусовой тахикардии.
Синусовая брадикардия

Под синусовой брадикардией понимают урежение синусового ритма меньше 60 в минуту. На ЭКГ при синусовой брадикардии четко выявляются зубцы Р нормальной формы или несколько сглаженные с постоянным интервалом Р– Q. Может наблюдаться некоторое увеличение амплитуды зубцов Т и U. Ритм сердца обычно остается правильным, но нередко данное нарушение сочетается с синусовой аритмией. Частота ритма при синусовой брадикардии редко бывает меньше 40 в минуту.

При частоте ритма реже 40 в минуту следует проводить дифференциальную диагностику с синоаурикулярной блокадой 2:1. Диагностировать синоаурикулярную блокаду 2:1 можно тогда, когда удается зарегистрировать учащение ритма ровно в 2 раза.

Синусовую брадикардию следует дифференцировать также с атриовентрикулярной блокадой 2:1, с блокированной предсердной эстрасистолией типа бигеминии и с полной атриовентрикулярной блокадой. Атриовентрикулярную блокаду 2:1 диагностируют, если зубцы Р выявляются не только перед желудочковыми комплексами, но и дополнительно посередине между зубцами Р, предшествующими комплексами QRS.

При блокированной предсердной экстрасистолии типа бигеминии тоже выявляются дополнительные зубцы Р, но в отличие от атриовентрикулярной блокады 2:1 они не очередные, а преждевременные. При полной атриовентрикулярной блокаде в отличие от синусовой брадикардии зубцы Р не связаны с желудочковыми комплексами.

Синусовая аритмия

Синусовая аритмия связана с неравномерным генерированием импульсов в синусовом узле. Данное нарушение ритма характеризуется неравномерными интервалами Р – Р и R – R. У здоровых людей синусовый ритм обычно слегка нерегулярен. О синусовой аритмии говорят тогда, когда разница продолжительности самого длинного и самого короткого интервалов Р – Р превышает 10% среднего интервала [Орлов В. Н., 1983].

Колебания продолжительности интервалов Р – Р при данном нарушении ритма, как правило, не превышают 0,4 с, хотя в отдельных случаях могут быть более выраженными. При этом зубцы Р имеют обычную и постоянную форму, продолжительность интервалов P–Q стабильна.

Наиболее часто наблюдается синусовая аритмия, связанная с дыханием, или дыхательная аритмия: при выдохе ритм урежается, а при вдохе учащается. Однако при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха отмечается урежение ритма.

Примером синусовой аритмии, связанной с дыханием, может служить представленная на рисунке ЭКГ здорового мужчины 25 лет. Разница между самым длинным и самым коротким интервалами Р – Р составляет 0,4 с.

Синусовую аритмию часто приходится дифференцировать с синусово-предсердной и предсердной экстрасистолией и неполной синоаурикулярной блокадой. В отличие от синусово-предсердной экстрасистолии при синусовой аритмии отсутствует постоянство экстрасистолических и постэкстрасистолических интервалов. Разница продолжительности интервалов Р – Р при экстрасистолии больше, чем при синусовой аритмии.

Предсердную экстрасистолию отличают по преждевременным зубцам Р измененной формы и последующим компенсаторным паузам. Синоаурикулярная блокада характеризуется определенной закономерностью изменения интервалов Р – Р, что не характерно для синусовой аритмии.

Миграция водителя ритма

Это нарушение ритма характеризуется постепенным перемещением водителя ритма от синусового узла в другие отделы сердца, чаще всего в различные участки предсердий и атриовентрикулярное соединение. Основным признаком миграции источника ритма на ЭКГ является изменяющаяся форма зубцов Р. Характерны также колебания продолжительности интервалов Р – Q и нерезкая аритмия (колебания интервалов Р – Р и R – R).

Пример ЭКГ при миграции водителя ритма приведен на рисунке (ЭКГ практически здорового мужчины 23 лет). Отмечаются синусовая брадикардия, синусовая аритмия, миграция водителя ритма от синусового узла по предсердиям, на что указывает изменчивость формы зубца Р, который периодически становится сглаженным или инвертированным.

Миграцию водителя ритма нужно отличать от политопной предсердной экстрасистолии по отсутствию характерных для экстрасистолии преждевременных комплексов с последующими компенсаторными паузами, а также по изменению формы зубцов Р не только в экстрасистолах, но и в комплексах, следующих после пауз. Реже приходится дифференцировать миграцию водителя ритма с преходящей внутрипредсердной блокадой, когда тоже возможно изменение формы зубцов Р.

Для предсердной блокады типичны менее выраженная, чем при миграции водителя ритма, изменчивость формы зубцов Р, их расширение и отсутствие нерезкой аритмии, свойственной миграции ритма. Миграция водителя ритма может быть одним из признаков синдрома слабости синусового узла.

Экстрасистолия

Экстрасистолами называют преждевременные возбуждения сердца или его отделов под влиянием патологических импульсов. В американской и английской литературе для обозначения этого нарушения ритма применяют также термины «преждевременные сокращения» (premature beats) и «эктопические сокращения» (ectopic beats). Возникновение экстрасистолии чаще связано с механизмом повторного входа возбуждения, реже с усилением эктопического автоматизма.

Клинически и электрокардиографически экстрасистола проявляется преждевременным сокращением с последующей паузой, она называется постэкстрасистолическим интервалом, или компенсаторной паузой. Если сумма экстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна сумме двух сердечных циклов, то компенсаторная пауза считается полной, если сумма интервалов короче, то пауза считается неполной. Продолжительность компенсаторных пауз зависит от локализации эктопического очага и других причин. В некоторых случаях компенсаторная пауза после экстрасистол отсутствует, и тогда экстрасистолы называются интерполированными.

Экстрасистолы могут быть единичными (отдельными) и групповыми (залповыми), т. е. следующими подряд одна за другой. Группу из 5 экстрасистол и более можно обозначить как приступ эктопической тахикардии. Существует также аллоритмическая экстрасистолия, т. е. чередующаяся с очередными комплексами в правильной последовательности.

Экстрасистолы, следующие за каждым очередным комплексом, определяются как бигеминия, группы из трех комплексов, разделенные компенсаторными паузами (два очередных комплекса и одна экстрасистола или один очередной комплекс и две экстрасистолы), как тригеминия, группы из четырех комплексов – как квадригеминия и т. д. Правильное чередование очередных комплексов с группами экстрасистол называют групповой аллоритмической экстрасистолией.

Экстрасистолия (разделение желудочковых экстрасистол)

Важное значение имеет разделение желудочковых экстрасистол по времени их возникновения. При ранних экстрасистолах экстрасистолический зубец R наслаивается на зубец Т предыдущего очередного желудочкового комплекса (так называемые экстрасистолы типа R на Т). В большинстве случаев экстрасистолические комплексы несколько отстоят от предыдущих зубцов Т, возникая в первой половине диастолы. Такие экстрасистолы называют «средними».

Экстрасистолы, возникающие во второй половине диастолы, называют поздними. Они могут располагаться непосредственно перед очередным зубцом Р, иногда наслаиваются на него, а реже регистрируются даже после этого зубца.

Ранние экстрасистолы, как правило, неэффективны в гемодинамическом отношении, еще более важно то, что желудочковые экстрасистолы, возникающие в «ранимый период», т. е. накладывающиеся на зубец Т предыдущего очередного комплекса, при определенных условиях могут вызвать фибрилляцию желудочков.

Экстрасистолы могут сопровождаться различными изменениями ЭКГ, называемыми постэкстрасистолическими феноменами. К ним относятся удлиненная компенсаторная пауза, превышающая полную (постэкстрасистолическая депрессия ритма), появление ускользающих комплексов и ритмов, атриовентрикулярной блокады различных степеней и нарушений внутрижелудочковой проводимости в одном или нескольких комплексах, изменения сегмента ST, зубца Т и некоторые другие явления.

Следует иметь в виду возможность так называемых скрытых, или спрятанных (concealed), экстрасистол, при которых эктопический импульс не достигает сократительного миокарда вследствие его блокады. О существовании скрытых экстрасистол можно судить по косвенным признакам, например по внезапному спорадическому удлинению интервала Р – Р или P–Q на ЭКГ.

С большей вероятностью скрытую экстрасистолию диагностируют при экстрасистолической бигеминии. При этом на фоне аллоритмии периодически наблюдаются участки с более редкими экстрасистолами и в межэктопических интервалах число синусовых комплексов всегда четное.

По локализации очага, из которого возникают преждевременные импульсы, различают экстрасистолию синусово-предсердную, предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую.

Синусово-предсердная экстрасистолия

Данную аритмию часто называют синусовой экстрасистолией. В ее основе лежит механизм повторного входа возбуждения в области между синусовым узлом и близлежащим участком предсердия, в связи с чем эту экстрасистолию лучше называть синусово-предсердной.

Синусово-предсердная экстрасистолия характеризуется на ЭКГ преждевременными зубцами Р такой же формы, что и остальные зубцы Р синусового происхождения. За этими преждевременными зубцами Р следуют комплексы QRS, форма которых также не изменена.

В отличие от синусовой аритмии, при экстрасистолии отмечается постоянство экстрасистолического (предэктопического) интервала, или интервала сцепления, т. е. расстояния от преждевременного зубца Р до предшествующего ему очередного. Постэкстрасистолический интервал Р – Р равен интервалу между очередными комплексами, т. е. компенсаторная пауза отсутствует, что отличает эту экстрасистолию от предсердной.

На рисунке представлена ЭКГ больной Ч., 57 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, стенокардии средних напряжений. На ЭКГ зарегистрирована синусово-предсердная экстрасистолическая бигеминия, о чем свидетельствует постоянство формы зубцов Р, экстрасистолических и постэкстрасистолических интервалов.

Предсердная экстрасистолия

Основным электрокардиографическим признаком предсердной экстрасистолии является преждевременный зубец Р, по форме отличающийся от синусового. Форма зубца Р в экстрасистолических комплексах, так же как и при других предсердных аритмиях, отражает локализацию эктопического очага в предсердиях. Так, отрицательные зубцы Р в отведениях I, II, III и в левых грудных характерны для левопредсердных экстрасистол и ритмов. Левопредсердные ритмы диагностируют также при выявлении особой формы зубца Р типа «щит и меч» в отведении V 1 .

При локализации эктопического очага в средних и нижних отделах правого предсердия выявляется отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF, но в отличие от лево-предсердных ритмов он положительный в отведении I. В грудных отведениях зубцы Р могут быть как положительными, так и отрицательными. Точное определение локализации эктопического очага в предсердиях не имеет существенного практического значения.

Применявшиеся ранее термины «сокращения и ритм коронарного синуса» и «коронарного узла» неадекватны и по предложению Комитета экспертов ВОЗ упразднены.

Форма экстрасистолического желудочкового комплекса в большинстве случаев не изменена. Компенсаторная пауза после предсердных экстрасистол, как правило, неполная.

На рисункепредставлена ЭКГ больной 52 лет с диагнозом - постмиокардитический кардиосклероз. У больной была предсердная экстрасистолия типа бигеминии. Форма зубцов Р в экстрасистолах, инвертированная в отведениях II, III aVF, V 1 – V 6 , указывает на то, что экстрасистолы исходят из правого предсердия.

Предсердная экстрасистолия (аберрантные формы)

В некоторых случаях при предсердной экстрасистолии наблюдаются так называемые аберрантные (т. е. измененной формы) преждевременные комплексы, напоминающие по виду желудочковые экстрасистолы. Это явление объясняется функциональным нарушением внутрижелудочковой проводимости. Аберрантные комплексы чаще изменены по типу блокады правой ножки пучка Гиса, значительно реже – по типу блокады левой ножки.

На рисунке приведена ЭКГ больного 54 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, где зарегистрированы аберрантные предсердные экстрасистолы измененные по типу полной (второй комплекс) и неполной (предпоследний комплекс) блокады правой ножки.

В экстрасистолическом комплексе интервал P-Q может быть несколько укороченным (так как импульс проходит меньший путь), нормальным или увеличенным вследствие замедления проводимости. Иногда преждевременно возникший импульс не возбуждает желудочков, поскольку не достигает их из-за атриовентрикулярной блокады или застает их в рефрактерной фазе. В таких случаях говорят о блокированных предсердных экстрасистолах. На ЭКГ при этом выявляется преждевременный зубец Р, а после него нет желудочкового комплекса.

Блокированные предсердные экстрасистолы можно видеть на рисунке где показана ЭКГ больной 64 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.

На ЭКГ после второго цикла можно видеть преждевременный зубец Р, не сопровождающийся желудочковым комплексом, с последующей неполной компенсаторной паузой (блокированная предсердная экстрасистола). Аналогичная экстрасистола видна после 8-го (предпоследнего) желудочкового комплекса.

Блокированную предсердную экстрасистолию типа бигеминии иногда приходится дифференцировать с синусовой брадикардией, с синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадой 2:1. Для дифференциальной диагностики во всех случаях решающее значение имеет выявление внеочередных зубцов Р.

Предсердная экстрасистолия (атриовентрикулярная блокада)

Иногда после блокированной предсердной экстрасистолы наблюдается атриовентрикулярная блокада различных степеней в одном или нескольких последующих циклах вследствие того, что преждевременный импульс, проникнув в атриовентрикулярное соединение, привел его в состояние рефрактерности. Такое явление представляет собой вариант так называемого скрытого проведения.

Политопные предсердные экстрасистолы распознаются на основании различной формы преждевременных зубцов Р и неодинаковых интервалов сцепления. Политопные и групповые предсердные экстрасистолы наряду с миграцией источника ритма могут создавать так называемый хаотический предсердный ритм.

Рисунок демонстрирует ЭКГ больной 84 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения и покоя, атеросклеротический кардиосклероз, недостаточность кровообращения II степени.

Неодинаковая форма зубца Р и различные интервалы Р – Q в очередных комплексах (в 1-м, 2-м, 7-м, 10-м и 11-м) указывают на миграцию водителя ритма по предсердиям, 3-й и 4-й зубцы Р преждевременные, по форме отличаются от предшествующих зубцов Р и друг от друга, сопровождаются мало измененными желудочковыми комплексами. Очевидно, это групповые политопные предсердные экстрасистолы, 5-й и 6-й зубцы Р находятся на близком расстоянии друг от друга и не сопровождаются желудочковыми комплексами. Они представляют собой группу из двух блокированных предсердных экстрасистол.

Затем после паузы следует зубец Р, форма которого отличается от предыдущих. За этим комплексом опять следует группа из двух политопных предсердных экстрасистол. Все это позволяет определить данную аритмию как хаотический предсердный ритм вследствие миграции водителя ритма по предсердиям, групповой и политопной предсердной экстрасистолии. Расширение очередных зубцов Р, их двухфазная структура в отведениях II, III и V1 свидетельствуют о гипертрофии предсердий. Расщепление комплекса QRS в отведении III указывает на нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Предсердные экстрасистолы у больных могут указывать на изменения миокарда предсердий. Частые, особенно групповые, предсердные экстрасистолы можно считать предвестниками предсердной тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий.
Атриовентрикулярная экстрасистолия

Данное нарушение ритма известно в литературе под названием «узловая экстрасистолия». Физиологически более обосновано понятие «экстрасистолия из атриовентрикулярного соединения» или, проще, «атриовентрикулярная экстрасистолия». С давних пор»узловые» сокращения и ритмы подразделяли на верхние, средние и нижние в зависимости от положения зубца Р на ЭКГ.

Однако, как отмечено многими авторами [Сумароков А. В., Михайлов А. А., 1976; Katz L. N., Pick A, 1956], позиция зубца Р по отношению к желудочковому комплексу зависит не только от локализации источника возбуждения, но и от скорости проведения импульса от атриовентрикулярного узла к желудочкам и предсердиям. В связи с этим указанное разделение атриовентрикулярных ритмов нельзя признать правомочным.

Экстрасистолы с зубцами Р, предшествующими комплексам QRS, отрицательными в отведениях II, III, aVF, которые раньше называли верхнеузловыми, могут исходить не только из атриовентрикулярного соединения, но и из нижних отделов предсердий.

Для данной разновидности атриовентрикулярных экстрасистол более характерно укорочение интервала P-Q, но по поверхностной ЭКГ не всегда удается точно определить локализацию эктопического очага в таких случаях. Если в экстрасистолических комплексах зубцы Р не выявляются, то говорят об атриовентрикулярной экстрасистолии с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (возбуждение предсердий может вообще отсутствовать вследствие ретроградной блокады импульса).

Если зубцы Р выявляются после зубцов R экстрасистолы и имеют инвертированную форму в отведениях II, III и aVF, то говорят об атриовентрикулярных экстрасистолах с последующим возбуждением предсердий. Проведение экстрасистолического импульса может быть полностью блокировано в антеградном направлении, и тогда на ЭКГ зарегистрируется только преждевременный зубец Р указанной выше формы, т. е. возникнет картина блокированной предсердной экстрасистолы. Различать эти виды экстрасистол можно только с помощью электрограммы пучка Гиса.

Возможна полная блокада экстрасистолического атриовентрикулярного импульса как в антеградном, так и ретроградном направлении, что носит название скрытой, или «спрятанной», экстрасистолии. Эта аритмия может проявляться на ЭКГ в виде спорадической ложной атриовентрикулярной блокады I или II степени типа Мобитца-II вследствие того, что такая экстрасистола нарушает проведение следующего очередного импульса через атриовентрикулярный узел.

Желудочковый комплекс при атриовентрикулярной экстрасистолии чаще бывает неизмененным, но может деформироваться вследствие аберрантного внутрижелудочкового проведения. Такие экстрасистолы отличаются от желудочковых по тем же признакам, что и аберрантные предсердные экстрасистолы. Если аберрантные комплексы имеют форму полной блокады одной из ножек, то отличить их от желудочковых экстрасистол можно только с помощью электрограммы пучка Гиса.

Компенсаторная пауза после атриовентрикулярных экстрасистол бывает как полной, так и неполной. Продолжительность компенсаторной паузы не позволяет отличить атриовентрикулярные экстрасистолы от предсердных или желудочковых. Бывают вставочные атриовентрикулярные экстрасистолы.

Атриовентрикулярная экстрасистолия (стволовые экстрасистолы)

Разновидностью атриовентрикулярной экстрасистолии являются так называемые стволовые экстрасистолы, исходящие из ствола пучка Гиса. Желудочковый комплекс таких экстрасистол, как правило, имеет аберрантную форму, нередко возникает ретроградная блокада импульса, что проявляется отсутствием преждевременного зубца Р после внеочередного комплекса QRS.

Однако указанные признаки бывают и при экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения, поэтому при обычном электрокардиографическом исследовании нет достаточно определенных критериев для диагностики стволовых экстрасистол. Их можно точно распознать только при помощи электрограммы пучка Гиса.

Таким образом, на основании поверхностной ЭКГ атриовентрикулярную экстрасистолию можно определенно диагностировать тогда, когда имеются внеочередные желудочковые комплексы нормальной формы или слегка измененные по сравнению с очередными без предшествующего преждевременного зубца Р.

На рисунке приведена ЭКГ больного 69 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда. Синусовый ритм, замедление предсердной проводимости (Р = 0,12 с), политопные экстрасистолы типа бигеминии. После первого синусового комплекса возникла атриовентрикулярная экстрасистола с ретроградным зубцом Р после комплекса QRS. После второго синусового комплекса отмечается предсердная экстрасистола, что видно по изменению зубца Т синусового комплекса вследствие наложения на него преждевременного зубца Р.

Комплекс QRS этой экстрасистолы имеет такую же форму, как и у предшествовавшей атриовентрикулярной экстрасистолы. За 3-м и 4-м синусовыми комплексами следуют предсердные экстрасистолы, форма которых отличается от предыдущих очередных и преждевременных комплексов вследствие изменения внутрижелудочковой проводимости. После следующего синусового цикла снова возникла атриовентрикулярная экстрасистола с ретроградным зубцом Р после комплекса QRS. Компенсаторные паузы после атриовентрикулярных экстрасистол длиннее, чем паузы после предсердных внеочередных комплексов.

Атриовентрикулярные внеочередные сокращения являются наиболее редкой разновидностью экстрасистолии.

Если на ЭКГ зарегистрированы экстрасистолы с нормальными или слегка аберрантными желудочковыми комплексами и нет возможности с определенностью судить о наличии и месте расположения зубца Р, то говорят о суправентрикулярной (наджелудочковой) экстрасистолии. Этот термин объединяет синусово-предсердную, предсердную и атриовентрикулярную экстрасистолию.

Суправентрикулярными следует называть и экстрасистолы, имеющие перед комплексом QRS внеочередной зубец Р, инвертированный в отведениях II, III и aVF, с укороченным интервалом P-Q, так как такие внеочередные комплексы могут быть как нижнепредсердного, так и узлового происхождения. Без регистрации потенциалов пучка Гиса точная диагностика невозможна.

Желудочковая экстрасистолия

Эктопический очаг может располагаться в различных отделах проводящей системы желудочков. Если он расположен в проксимальных отделах этой системы, то существенного расширения экстрасистолического комплекса QRS не будет. Такие желудочковые экстрасистолы называют «узкими», или перегородочными. Без регистрации потенциалов пучка Гиса их очень трудно отличить от аберрантных суправентрикулярных эктопических комплексов. В практической электрокардиографии желудочковой называют экстрасистолию, при которой эктопический очаг локализуется париетально, в разветвлениях пучка Гиса.

Комплекс QRS такой экстрасистолы обычно расширен более 0,12 с, укороченный сегмент ST и зубец Т располагаются дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS. Перед экстрасистолическим желудочковым комплексом нет преждевременного зубца Р, хотя поздним желудочковым экстрасистолам иногда может предшествовать очередной предсердный зубец.

Компенсаторные паузы после желудочковых экстрасистол, как правило, полные, но если эктопический импульс провелся ретроградно на предсердия (тогда за эктопическим комплексом QRS выявляется «ретроградный» зубец Р), то компенсаторная пауза может быть неполной. Нередко встречаются интерполированные желудочковые экстрасистолы. Локализацию эктопического очага определяют на основании формы желудочкового комплекса в различных отведениях ЭКГ, причем главную роль играют грудные отведения.

В правожелудочковых экстрасистолических комплексах выявляется расширение зубца R с увеличением времени внутреннего отклонения в отведениях V 5 и V 6 . При этом в отведениях V 1 и V 2 регистрируется комплекс типа rS или QS, время внутреннего отклонения там не увеличено. Такая форма желудочкового комплекса напоминает картину блокады левой ножки. Форма желудочкового комплекса в отведениях от конечностей при этом не имеет существенного значения, так как зависит не только от локализации эктопического очага, но и от положения электрической оси сердца, внутрижелудочковой проводимости и других факторов.

На рисунке представлена ЭКГ больной 34 лет с диагнозом: системная красная волчанка, желудочковая экстрасистолия. На ЭКГ можно видеть желудочковые экстрасистолы. Форма комплекса QRS в грудных отведениях позволяет определить их правожелудочковое происхождение, несмотря на резкую экстрасистолическую правограмму в отведениях от конечностей, которая считается более характерной для левожелудочковых экстрасистол.

Желудочковая экстрасистолия (базальные и апикальные желудочковые экстрасистолы)

Левожелудочковые экстрасистолы в типичных случаях имеют форму желудочкового комплекса, напоминающую картину полной блокады правой ножки. Экстрасистолы, исходящие из передних отделов левого желудочка, имеют на ЭКГ форму, типичную для блокады правом ножки и левой задней ветви, а если они исходят из заднелевых отделов, то возникает картина, свойственная блокаде правой ножки и левой передней ветви.

На рисунке приведена ЭКГ больного 66 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, заднедиафрагмальный инфаркт миокарда, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.

На фоне синусового ритма с замедлением атриовентрикулярной проводимости (Р–Q – 0,2 с) зарегистрированы поздние экстрасистолы, возникающие после очередного зубца Р (2-й и 5-й желудочковые комплексы). Они исходят из задних отделов левого желудочка, так как имеют форму блокады правой ножки с отклонением A QRS влево. Третий желудочковый комплекс (следующий после левожелудочковой экстрасистолы) также эктопический. Он представляет собой правожелудочковую экстрасистолу, что видно по отведению V 1 . В сегменте ST этого комплекса виден очередной зубец Р. Экстрасистолы сопровождаются полными компенсаторными паузами. Таким образом, на данной ЭКГ зарегистрированы политопные лево- и правожелудочковые групповые и единичные поздние экстрасистолы.

Выделяют также базальные и апикальные желудочковые экстрасистолы. При базальных экстрасистолах, исходящих из основания сердца, расширенные, направленные кверху комплексы QRS отмечаются как в правых, так и в левых грудных отведениях ЭКГ. Восходящее колено зубца R при этом напоминает ∆ -волну, что придает экстрасистолическим комплексам сходство с феноменом WPW типа А. Апикальные (верхушечные) экстрасистолические комплексы характеризуются преобладающими зубцами S в правых и левых грудных отведениях.

На рисунке приведена ЭКГ больного 52 лет с диагнозом: хронический обструктивный бронхит. На ЭКГ зарегистрированы апикальные желудочковые интерполированные экстрасистолы типа тригеминии. В постэкстрасистолических комплексах отмечается удлинение интервала Р–Q.

Желудочковые экстрасистолы, возникающие в различных эктопических очагах (т. е. политопные), имеют в одном и том же отведении ЭКГ различную форму. Еще более верным признаком политопной экстрасистолии является неодинаковый интервал сцепления. Эктопические комплексы, имеющие различные экстрасистолические интервалы, можно расценить как политопные, даже если они имеют сходную форму. Наоборот, экстрасистолы, имеющие различную форму желудочковых комплексов, но одинаковый интервал сцепления, могут исходить из одного и того же очага. Такие экстрасистолы называют полиморфными.

Особыми разновидностями экстрасистолии являются реципрокные комплексы и парасистолические экстрасистолы.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальной тахикардией называют приступы резкого учащения сердечного ритма.

Пароксизмальную тахикардию определяют по 3 признакам:

• высокая частота ритма (обычно 160–250 в минуту);
• правильный ритм;
• гетеротопность.

Эти признаки неабсолютные. Так, иногда при пароксизмальной тахикардии частота ритма бывает относительно небольшой, например 131–150 в минуту. Урежение сердечных сокращений при сохранении эктопического ритма нередко наблюдается при применении различных антиаритмических средств для купирования приступов.

В некоторых случаях пароксизмальной тахикардии ритм сердечной деятельности может быть слегка неправильным, постепенно ускоряющимся или замедляющимся. Нарушение ритмичности возможно и при отдельных комплексах синусового происхождения во время приступа пароксизмальной тахикардии. Наконец, выделение синусово-предсердной пароксизмальной тахикардии делает условной гетеротопность этой аритмии.

Атака пароксизмальной тахикардии внезапно начинается и резко оканчивается. Само название данного вида нарушения ритма подразумевает острые приступы, которые и наблюдаются в большинстве случаев. Однако у некоторых больных тахикардия затягивается и может продолжаться по нескольку недель, месяцев и даже лет. В таких случаях предлагают использовать термин «постоянно-возвратная тахикардия» [Кушаковский М. С, Журавлева Н. Б., 1981].

Приступы могут быть и очень короткими. Как сказано выше, к пароксизмальной тахикардии можно отнести групповую экстрасистолию с 5 и более экстрасистолами, следующими подряд с достаточной частотой. Механизмы развития пароксизмальной тахикардии связаны либо с активацией эктопического очага возбуждения, либо с круговым движением импульса (механизм re-entry). В большинстве случаев приступы тахикардии возникают по механизму повторного входа Возбуждения. Так же как экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию подразделяют на суправентрикулярную и желудочковую.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

Суправентрикулярная, или наджелудочковая, пароксизмальная тахикардия включает в себя несколько видов тахикардии, при которых водитель ритма локализуется выше разветвления пучка Гиса. Точная дифференциальная диагностика разновидностей наджелудочковой тахикардии не всегда возможна без специальных электрофизиологических исследований.

При суправентрикулярной тахикардии в большинстве случаев нет деформации желудочковых комплексов.

На рисунке приведена ЭКГ больного 65 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. На данной ЭКГ зарегистрирован приступ пароксизмальной наджелудочковой тахикардии 210 в минуту. Зубец Р при этом четко не выявляется, хотя можно предполагать, что он накладывается на сегмент ST (отведение II) или на зубец Т (отведение V 1).

Во время внутривенного струйного введения 50 мг аймалина у больного восстановился синусовый ритм. Обращает на себя внимание изменение формы зубца Т в последнем цикле пароксизма. Уплощение этого зубца по сравнению с предыдущими зубцами Т указывает на наслоение на них зубцов Р.

Однако выявление предсердных зубцов все же не позволяет уточнить характер суправентрикулярной тахикардии, так как они могут быть связаны либо с последующими комплексами QRS (предсердная тахикардия), либо с предыдущими (атриовентрикулярная тахикардия), или как с последующими, так и с предыдущими комплексами QRS (реципрокная тахикардия).

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (дифференциация)

В некоторых случаях при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, так же как при наджелудочковой экстрасистолии, форма желудочковых комплексов аберрантная, и тогда отличие данного нарушения от желудочковой пароксизмальной тахикардии может представлять значительные трудности.

Известны косвенные электрокардиографические признаки, отличающие суправентрикулярную тахикардию с аберрантными комплексами QRS от желудочковой тахикардии. Так, считается, что ширина аберрантных комплексов QRS при суправентрикулярной тахикардии обычно не превышает 0,12 с, а при желудочковой тахикардии она, как правило, больше.

Аберрантные желудочковые комплексы в большинстве случаев имеют форму, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса. Эти признаки, несомненно, весьма относительны. Отличить указанные виды пароксизмальной тахикардии помогает отношение зубца Р к желудочковому комплексу ЭКГ. При суправентрикулярной тахикардии зубцы Р почти всегда связаны с желудочковыми комплексами, а при желудочковой тахикардии эта связь в большинстве случаев отсутствует.

Как упоминалось выше, зубцы Р наиболее четко выявляются в пищеводном или предсердном отведениях ЭКГ, которые, как правило, позволяют поставить правильный диагноз в сомнительных случаях.

На рисунке показана ЭКГ больного 69 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная тахикардия. На данной ЭКГ зарегистрирован приступ тахикардии с частотой 230 в минуту. Комплексы QRS расширены и деформированы по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Нив одном из обычных поверхностных отведении зубец Р не выявляется. В предсердном отведении, которое обозначено на рисунке буквами ВПЭ, четко видны зубцы Р, связанные с желудочковыми комплексами, что указывает на весьма вероятное суправентрикулярное происхождение тахикардии.

Особой разновидностью пароксизмальной тахикардии является так называемая двунаправленная тахикардия с чередованием желудочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. При суправентрикулярной двунаправленной тахикардии это явление связано с перемежающимися нарушениями внутрижелудочковой проходимости. Двунаправленная тахикардия может иметь и желудочковое происхождение, о чем сказано ниже.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия имеет несколько разновидностей, иногда их можно распознать по обычной ЭКГ. В частности, выделяют синусово-предсердную, предсердную и атриовентрикулярную тахикардию.
Синусово-предсердная тахикардия

В основе этого нарушения ритма лежит механизм циркуляции волны возбуждения между синусовым узлом и предсердием. Как и всем другим видам пароксизмальной тахикардии, данной аритмии свойственно внезапное начало и окончание приступов, что отличает ее от описанной выше синусовой тахикардии желудочковыми комплексами. В предсердном отведении (ВПЭ) видны зубцы Р, связанные с комплексами QRS.

Частота ритма во время пароксизма может колебаться от 130 до 220 в минуту, но в большинстве случаев бывает небольшой . Форма зубцов Р на ЭКГ такая же, как при нормальном синусовом ритме. Иногда во время приступа наблюдается атриовентрикулярная блокада I или II степени. В отличие от синусовой тахикардии данную аритмию можно купировать с помощью синокаротидной пробы.

Предсердная пароксизмальная тахикардия. Диагностическим признаком предсердной тахикардии является наличие на ЭКГ во время приступа зубцов Р, связанных с последующими желудочковыми комплексами и имеющих измененную форму по сравнению с синусовыми.

Интервал Р – Q может быть либо укороченным, либо удлиненным в зависимости от локализации эктопического очага и атриовентрикулярной проводимости. Это нарушение ритма нередко приходится дифференцировать с синусовой и синусово-предсердной тахикардией, а также с трепетанием предсердий правильной формы 2:1 и 1:1. Об отличии предсердной пароксизмальной тахикардии от синусовой и синусово-предсердной сказано выше.

При трепетании предсердий частота предсердного ритма, как правило, превышает 250 в минуту. Столь частый ритм мало характерен для предсердной тахикардии, хотя иногда возможен, особенно у детей.

Предсердная пароксизмальная тахикардия с неполной атриовентрикулярной блокадой

Особую разновидность данной аритмии представляет предсердная пароксизмальная тахикардия с неполной атриовентрикулярной блокадой, или изолированная предсердная тахикардия, которой свойственно выпадение части желудочковых комплексов на ЭКГ. Чаще наблюдается предсердная тахикардия с блокадой 2:1, реже – с более высокими степенями блокады.

На рисунке приведена ЭКГ больного 70 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, обширный переднеперегородочный и задний инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь III стадии. У больного был зарегистрирован приступ предсердной пароксизмальной тахикардии с частотой предсердного ритма до 220 в минуту и периодически наступающей атриовентрикулярной блокадой 2:1.

Предсердную тахикардию с атриовентрикулярной блокадой часто нелегко отличить от трепетания предсердий. Помимо разницы в частоте ритма, о которой сказано выше, предсердную тахикардию отличают более узкие зубцы Р и изоэлектрический интервал между ними.

Предсердная пароксизмальная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой нередко возникает при дигиталисной интоксикации и может быть одним из ее диагностических признаков.

Форма предсердной тахикардии, которую называют залповой, имеет клинические и электрокардиографические особенности. Они заключаются в частых групповых предсердных экстрасистолах, т. е. коротких пароксизмах тахикардии с отдельными синусовыми комплексами.

Данная аритмия известна также под названием «возвратная предсердная тахикардия», но этот термин представляется менее удачным, так как иногда его используют для обозначения реципрокных аритмий. Залповая предсердная тахикардия зачастую упорная и длительная, резистентна к медикаментозной и электроимпульсной терапии.

Выделяют политопную предсердную тахикардию, которую называют также хаотической [Остаток Ф.Е., Сотскова Т. В., 1979, и др.]. Она характеризуется изменчивостью формы зубца Р и неправильным ритмом.

Предлагают выделять реципрокную форму предсердной тахикардии, о чем подробнее сказано ниже.
Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия

Эта разновидность тахикардии именуется также узловой (о номенклатуре атриовентрикулярных аритмий. Практически атриовентрикулярную пароксизмальную тахикардию удается с уверенностью диагностировать лишь в тех случаях, когда на ЭКГ, характерной для суправентрикулярной тахикардии, выявляются зубцы Р, расположенные за комплексами QRS (обычно между зубцами R и Т), отрицательные в отведениях II, III и aVF.

В отдельных случаях при атриовентрикулярной тахикардии эктопические импульсы не достигают предсердии вследствие ретроградной предсердно-желудочковой блокады, тогда на ЭКГ можно увидеть зубцы Р синусового происхождения, не связанные с желудочковыми комплексами.

Таким образом, выявление атриовентрикулярной диссоциации может способствовать диагностике атриовентрикулярных ритмов, в том числе пароксизмальной тахикардии. При другом расположении зубцов Р, в частности при одновременном возбуждении предсердий и желудочков, атриовентрикулярную тахикардию обычно распознать не удается и приходится ограничиваться диагнозом суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

Если желудочковые комплексы имеют аберрантную форму, то атриовентрикулярную тахикардию очень трудно отличить от желудочковой. Поставить правильный диагноз в указанных случаях можно только при электрографии пучка Гиса,

По аналогии с предсердной тахикардией можно выделить залповую атриовентрикулярную тахикардию.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия клинически отличается от предсердной большей стойкостью, большей резистентностью к вагусным влияниям и медикаментозным средствам.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Данное расстройство характеризуется частым ритмом с деформацией желудочковых комплексов аналогично желудочковым экстрасистолам (ширина комплексов QRS превышает 0,12 с, сегменты ST и зубцы Т расположены дискордантно главному зубцу). Ритм желудочков иногда бывает слегка неправильным, колебания интервалов R – R при этом не превышают 0,03 с.

В некоторых случаях частый желудочковый ритм прерывается отдельными комплексами синусового происхождения, следующими после зубцов Р.

Эти так называемые захваченные сокращения, или удары Дресслера, весьма характерны для желудочковых тахикардии. При таких сокращениях возможно появление сливных комплексов, связанных с одновременной активацией желудочков синусовым и эктопическим импульсами.

При желудочковой тахикардии эктопические импульсы обычно не доходят до предсердий вследствие ретроградной атриовентрикулярной блокады, поэтому ритм предсердий в большинстве случаев не связан с ритмом желудочков, т. е. имеется атриовентрикулярная диссоциация. Это проявляется автономными, т. е. не связанными с желудочковыми комплексами, зубцами Р. Данный феномен служит одним из важных диагностических признаков желудочковой пароксизмальной тахикардии.

На рисунке представлена ЭКГ больного 54 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальная желудочковая тахикардия. На ЭКГ, зарегистрированной во время приступа, можно видеть частый ритм (до 170 в минуту) с деформированными и расширенными комплексами QRS. В отведениях V1 – V4 местами четко прослеживаются зубцы Р, не связанные с желудочковыми комплексами, указывающие на то, что предсердия возбуждаются в автономном синусовом ритме.

В отведении V 3 начальная часть комплекса QRS имеет своеобразную форму, имитирующую зубец Р, но сопоставление записанных синхронно комплексов QRS в отведениях V 3 – V 6 позволяет избежать ошибочного заключения о предсердном характере тахикардии. Форма желудочковых комплексов в грудных отведениях с увеличением времени внутреннего отклонения в V1 позволяет диагностировать левожелудочковую тахикардию.

Автономные зубцы Р – не обязательный признак желудочковой тахикардии. В части случаев при данном нарушении ритма наблюдается активация предсердий ретроградными импульсами, что проявляется в виде зубцов Р, следующих за комплексами QRS.

В большинстве случаев при желудочковой пароксизмальной тахикардии зубец Р на ЭКГ выявить не удается. Значительную помощь в этом может оказать регистрация пищеводных и предсердных отведений ЭКГ. Однако отсутствие предсердно-желудочковой диссоциации не исключает диагноза желудочковой тахикардии, а несогласованное возбуждение предсердий и желудочков может быть не только при желудочковой, но и при атриовентрикулярной тахикардии.

В ряде случаев дифференциальная диагностика пароксизмальной желудочковой тахикардии и атриовентрикулярной тахикардии с аберрантными желудочковыми комплексами возможна только при регистрации электрограммы пучка Гиса.

Определенную помощь в диагностике желудочковой тахикардии может оказать выявление у больного в межприступном периоде желудочковых экстрасистол, возникающих из того же эктопического очага и имеющих на ЭКГ аналогичную форму.

Локализацию эктопического очага при желудочковой тахикардии определяют на основании тех же признаков, что при желудочковой экстрасистолии, по грудным отведениям ЭКГ.

Частота ритма при желудочковой тахикардии в большинстве случаев составляет 160–220 в минуту, хотя может колебаться от 130 до 270 в минуту. При частоте ритма, превышающей 250 в минуту, увеличивается опасность трансформации этой аритмии в трепетание и фибрилляцию желудочков.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (дифференциация)

В литературе обсуждается дифференцировка желудочковой тахикардии и трепетания желудочков по ЭКГ. Желудочковую тахикардию можно отличить по меньшей, чем при трепетании желудочков, частоте ритма, которая не превышает 270 в минуту. Изоэлектрический интервал между комплексами QRS на ЭКГ, иногда определяемый как дифференциально-диагностический – весьма ненадежный признак. Он может присутствовать в одном из отведений ЭКГ и отсутствовать в других.

Важную роль в отличии этих нарушений ритма играют не электрокардиографические, а клинические признаки: эффективная гемодинамика при пароксизмальной тахикардии и ее отсутствие (т. е. остановка кровообращения) при трепетании желудочков.

Больная Р., 63 лет, диагноз: гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная желудочковая тахикардия. На рис. 50 показана ЭКГ во время приступа тахикардии. Частота ритма сердца – до 270 в минуту. Желудочковые комплексы расширены и деформированы, изоэлектрический интервал между ними отсутствует в отведениях II, III, aVL, aVF, V 3 – V 6 , где форма ЭКГ напоминает трепетание желудочков. Однако в отведениях aVR, V 1 и V 2 между комплексами QRS выявляется изоэлектрический интервал и форма ЭКГ характерна для пароксизмальной тахикардии.

Интересно, что во всех грудных отведениях преобладает зубец S: это считается типичным для желудочковой тахикардии, исходящей из верхушки сердца.

Больная наблюдалась в течение нескольких лет. У нее многократно возникали приступы желудочковой тахикардии с частотой ритма 220–270 в минуту, во время которых наблюдалось коллаптоидное состояние со снижением артериального давления до 80/60 мм рт. ст., но сознания больная никогда не теряла, остановки кровообращения не было. Приступы купировались внутривенными вливаниями аймалина и новокаинамида. Были зарегистрированы различные варианты прекращения приступов.

При введении указанных препаратов во время приступов тахикардии во всех случаях перед восстановлением синусового ритма эктопический ритм урежался до 140–170 в минуту. Затем в некоторых случаях правильный эктопический ритм прерывался и восстанавливался синусовый ритм. Иногда на фоне правильного эктопического ритма появлялись преждевременные комплексы, исходящие из того же очага, после чего приступ купировался.

В некоторых случаях на фоне неправильного эктопического ритма возникали отдельные захваченные сокращения, а затем восстанавливался синусовый ритм. Реже перед восстановлением синусового ритма регистрировались группы эктопических комплексов, разделенные постепенно удлиняющимися паузами, которые называются периодами Лючиани. Наконец, во время одного из приступов после внутривенного введения аймалина пароксизмальная желудочковая тахикардия перешла в идиовентрикулярный ритм с частотой 80 в минуту, который затем сменился синусовым ритмом. Представленное наблюдение доказывает возможность различных механизмов купирования атак пароксизмальной тахикардии.

Среди разновидностей желудочковой тахикардии следует отметить политопную желудочковую тахикардию и ее особый вариант – двунаправленную тахикардию. Она связана с поочередной активацией желудочков двумя эктопическими очагами с одинаковой частотой импульсации. При множественных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом беспорядочном ритме, говорят о хаотической желудочковой тахикардии, часто предшествующей фибрилляции желудочков.

Так же как при суправентрикулярной форме, выделяют залповую желудочковую тахикардию. Особой разновидностью залповой желудочковой тахисистолии является так называемый пируэт (torsade de pointes) с нерегулярной, обычно рецидивирующей тахикардией, имеющей на ЭКГ двунаправленно-веретенообразную форму вследствие постепенного изменения направления ведущих зубцов комплекса QRS.L. Schamroth (1980) называет эту аритмию политопным трепетанием желудочков. Пароксизмы тахикардии типа «пируэт» характерны для синдромов удлиненного интервала Q–T.

Желудочковая тахикардия в большинстве случаев имеется при органическом заболевании сердца. В некоторых случаях данная аритмия может трансформироваться в трепетание и фибрилляцию желудочков, что нередко наблюдается в острой стадии инфаркта миокарда. В связи с этим желудочковая тахисистолия требует активной терапии.

Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы

Непароксизмальной тахикардией называется эктопический ритм, недостаточно частый для того, чтобы говорить о пароксизмальной тахикардии . Данное нарушение известно в литературе также под названием «медленная тахикардия», «ускользающая (escaping) тахикардия», «идионодальная или идиовентрикулярная тахикардия», «ускоренный атриовентрикулярный или идиовентрикулярный ритм».

Термин «непароксизмальная тахикардия» представляется нам наиболее удачным. Границы частоты ритма при данной аритмии неодинаковы в описаниях различных авторов. Мы называем непароксизмальной тахикардией эктопический ритм с частотой 91-130 в минуту. Термин «ускоренный эктопический ритм» целесообразнее использовать для обозначения гетеротопных ритмов с частотой 56–90 в минуту в отличие от медленных (ускользающих) эктопических ритмов, частота которых не превышает 55 в минуту.

Механизмом возникновения непароксизмальной тахикардии считают не повторный вход возбуждения, а увеличение автоматизма эктопического центра, нередко с нарушением образования или проведения импульсов основного ритма. Таким образом, данная аритмия может быть одним из вариантов ускользающих ритмов, о которых подробнее сказано ниже. Кроме того, непароксизмальная тахикардия может быть парасистолической. В некоторых случаях при непароксизмальной тахикардии частота ритма постепенно увеличивается до цифр, характерных для пароксизмальной тахикардии.

Переход пароксизмальной тахикардии в непароксизмальную и наоборот указывает на возможность единого механизма возникновения этих аритмий.

Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы могут быть предсердными, атриовентрикулярными и желудочковыми. Локализацию эктопического очага определяют по тем же признакам, что и при экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии.

Предсердные ускоренные ритмы и непарокстамальную тахикардию определяют по зубцам Р, форма которых изменена по сравнению с синусовыми, перед желудочковыми комплексами.

На рисунке показана ЭКГ больной 23 лет, у которой при клиническом обследовании не было обнаружено каких-либо признаков органического заболевания сердца, кроме постоянной тахикардии. На ЭКГ выявлена тахикардия, исходящая из правого предсердия (перед комплексами QRS зубцы Р отрицательные в отведениях II, III, aVF, V3 – V6). Частота ритма 115 в минуту. Таким образом, на данной ЭКГ зарегистрирована непароксизмальная предсердная тахикардия.

Больная наблюдалась в течение нескольких месяцев. Все это время у нее отмечалась тахикардия 115-130 уд/мин, изредка доходящая до 140 уд/мин, при этом на ЭКГ регистрировалась предсердная тахикардия из того же источника. Таким образом, непароксизмальная тахикардия периодически переходила в пароксизмальную. Самочувствие больной было хорошим, жалоб она не предъявляла, сердцебиения не ощущала. Лишь один раз при лечении индералом было урежение ритма до 46 в минуту.

На ЭКГ при этом была зарегистрирована синусовая брадикардия в течение лишь нескольких минут; больная почувствовала головокружение и слабость. Затем снова возникла стойкая не пароксизмальная предсердная тахикардия. С этим ритмом больная выписана.

По всей вероятности, у данной больной был синдром слабости синусового узла. Столь длительную эктопическую тахикардию предлагают называть хронической или постоянно возвратной [Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1981; Исаков И. И. и др 1984].
Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы (выявления ритма)

Атриовентрикулярные ускоренные ритмы и непароксизмальная тахикардия встречаются чаще, чем предсердные. Эти аритмии диагностируют на основании выявления ритма соответствующей частоты с желудочковыми комплексами суправентрикулярной формы, зубцы Р либо накладываются на комплексы QRS, либо выявляются за ними и имеют форму, характерную для ретроградной активации предсердий.

На рисунке представлена ЭКГ больной 73 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. На ЭКГ зарегистрирован ускоренный атриовентрикулярный ритм 88 в минуту с ретроградным возбуждением предсердий, комплекс QRS не расширен, инвертированный зубец Р виден после комплекса QRS. Данное нарушение ритма оставалось бессимптомным и прошло самостоятельно через несколько часов.

При непароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии иногда имеется ретроградная блокада импульса на пути от желудочков к предсердиям, при этом возникает атриовентрикулярная диссоциация, которая подробнее описана ниже.

Непароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации.

Желудочковые ускоренные ритмы и непароксизмальная тахикардия встречаются наиболее часто. Их диагностика основывается на тех же признаках, что и при пароксизмальной желудочковой тахикардии, разница усматривается лишь в частоте ритма. Данной форме свойственны атриовентрикулярная диссоциация, захваченные и сливные сокращения.

На рисунке представлена ЭКГ больного 38 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Зарегистрирована непароксизмальная желудочковая тахикардия с частотой 124 в минуту. Внутрипредсердное отведение ЭКГ (нижняя кривая) позволяет видеть высокоамплитудный, направленный вниз зубец Р, не связанный с эктопическими желудочковыми комплексами. Имеются «захваченные»сокращения (2-й, 7-й и последний желудочковые комплексы), причем 2-й комплекс QRS сливной. Неполная атриовентрикулярная диссоциация подтверждает диагноз желудочковой тахикардии. Непароксизмальная желудочковая тахикардия нередко бывает одним из проявлений дигиталисной интоксикации.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – один из вариантов мерцательной аритмии, включающей в себя трепетание и фибрилляцию предсердий.

Трепетание характеризуется ритмичной деятельностью предсердий в очень частом ритме: от 250 до 370 в минуту. В редких случаях, особенно под действием антиаритмических средств, ритм предсердий может урежаться до 200 в минуту.

Трепетание предсердий диагностируют на основании ритмичных пилообразных предсердных волн F на ЭКГ, возникающих с указанной выше частотой. Эти волны имеют в одном отведении ЭКГ постоянную форму. В типичных случаях волны широкие, между ними нет изоэлектрического интервала. Обычно волны лучше видны в отведениях II, III, aVF и V 1 .

Желудочковые комплексы могут возникать ритмично, следуя за каждой второй, каждой третьей, четвертой и так далее предсердной волной. В таких случаях говорят о правильной форме трепетания предсердий 2:1, 3:1 и т. д. Иногда бывает трепетание предсердий с соотношением предсердного и желудочкового ритмов 1:1. При этом отмечается редчайшая тахикардия, обычно более 250 уд/мин.

У больного Ш., 65 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, наблюдались приступы трепетания предсердий 1:1 с частотой ритма 260 в минуту. Спонтанно или после применения лекарственных средств изменялась атриовентрикулярная проводимость и наблюдался переход в трепетание 2:1. На рис. 55, Б показана ЭКГ этого больного при трепетании предсердий 2:1 с частотой ритма предсердий 316 в минуту, а желудочков – 158 в минуту.

Форму трепетания предсердий с нерегулярным ритмом желудочков называют неправильной. Клинически (аускультативно и пальпаторно) эту форму аритмии обычно трудно отличить от мерцания предсердий, но иногда при неправильном трепетании предсердий бывает аллоритмия, например бигеминальный ритм.

На рисунке показана ЭКГ больного 61 года с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии, приступообразное трепетание предсердий. На ЭКГ во время приступа частота предсердного ритма 300 в минуту. Волны F во II и III отведениях широкие, двухфазные, характерные для трепетания предсердий, но в отведении V 1 эти волны узкие, с изоэлектрическим интервалом между ними, что считается типичным для предсердной тахикардии. Такая форма предсердных комплексов в правых грудных отведениях нередко встречается при трепетании предсердий.

На данной ЭКГ представляет интерес соотношение предсердного и желудочкового ритма. Отмечается чередование трепетания 2:1 и 4:1, что обусловливает картину бигеминии. Частота ритма желудочков составляла ПО в минуту. Отмечалось нарушение внутрижелудочковой проводимости; блокада левой передней ветви пучка Гиса.

Как упоминалось выше, трепетание предсердий приходится дифференцировать с пароксизмальной предсердной тахикардией, особенно изолированной. Отсутствие на ЭКГ изоэлектрического интервала между волнами F, которое, по мнению ряда авторов, отличает трепетание предсердий, является ненадежным признаком, так как при данной аритмии этого интервала может не быть в одних отведениях, а в других он может присутствовать.

Наиболее важным отличительным признаком следует считать частоту ритма предсердий, которая при трепетании составляет 250 в минуту и более, а при пароксизмальной тахикардии обычно не достигает этой величины. Однако и этот признак не абсолютный. Ряд авторов справедливо считают, что предсердная тахикардия может трансформироваться в трепетание предсердий аналогично тому, как желудочковая тахикардия иногда переходит в трепетание желудочков.

При трепетании предсердий, так же как при мерцании и суправентрикулярной тахикардии, возможна аберрация желудочковых комплексов. В таких случаях правильную форму трепетания предсердий приходится отличать от желудочковой тахикардии. Эти расстройства ритма дифференцируют по тем же рассмотренным выше признакам, которые отличают желудочковую пароксизмальную тахикардию от суправентрикулярной тахикардии с аберрантными комплексами QRS.

Существуют: приступообразная, или пароксизмальная, и стойкая, или постоянная, формы трепетания предсердий.

Трепетание предсердий встречается значительно реже, чем другая форма мерцательной аритмии – фибрилляция предсердий. Эти формы могут переходить одна в другую.

Мерцание (фибрилляция) предсердий

Фибрилляцией предсердии называется очень частое, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп миокарда предсердий. Частота импульсов, возникающих в предсердиях, может колебаться от 370 до 700 в минуту. Большая часть этих импульсов не доходит до желудочков, задерживаясь в атриовентрикулярном узле, и лишь небольшая часть достигает желудочков, вызывая их неритмичное, беспорядочное возбуждение.

На ЭКГ при мерцании предсердий отсутствуют зубцы Р, вместо них выявляются беспорядочные волны f имеющие различную форму и возникающие с различной частотой. Эти волны обычно лучше видны в отведениях II, III, aVF и V 1 , в некоторых случаях они едва различимы.

В зависимости от амплитуды волн f различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию предсердий. Волны f особенно при крупноволновой фибрилляции, накладываясь на желудочковые комплексы, могут слегка их деформировать. Ритм желудочков беспорядочный, интервалы R-R имеют различную продолжительность.

Частота ритма желудочков при мерцательной аритмии зависит от степени атриовентрикулярной блокады.

Ритм желудочков может быть частым: от 91 до 250 в минуту, в таких случаях говорят о тахисистолической форме мерцания предсердий. Мерцательную аритмию с желудочковым ритмом 60–90 в минуту называют нормосистолической, а менее 60 в минуту – брадисистолической.

При мерцательной аритмии бывает аберрация желудочковых комплексов вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии с аберрантными комплексами QRS может имитировать желудочковую тахикардию. Единичные или групповые аберрантные комплексы QRS могут имитировать желудочковую экстрасистолию.

Экстрасистолы отличают от аберрантных комплексов на основании более раннего возникновения и постоянства экстрасистолического интервала,