Наблюдение за детьми после проведения профилактических прививок. Правила вакцинации
При проведении профилактических прививок применяются следующие методы введения иммунизирующих препаратов в организм: подкожные, внутрикожные и внутримышечные инъекции, накожные аппликации вакцины, пероральный и интраназальный методы вакцинации. За последние годы при массовых прививках стал применяться так называемый без-игольный струйный метод вакцинации с помощью специальных аппаратов - без-игольных струйных инъекторов, выбрасывающих под большим давлением тончайшую струю вакцины в точно дозированном объеме, пробивающую кожу.
Подкожный метод профилактических прививок применяется для введения всех убитых и некоторых живых вакцин. Наиболее удобным и менее болезненным местом для подкожных инъекций является подкожная жировая клетчатка под нижним углом лопаток, имеющая слабо развитую сеть нервных волокон и кровеносных сосудов. Подкожные инъекции можно производить и в другие участки тела, богатые подкожной жировой клетчаткой, как, например, боковые стенки живота, наружная часть плеча, наружная часть бедра.
На месте инъекции кожа обеззараживается спиртом или эфиром, захватывается вместе с подкожной жировой клетчаткой большим и указательным пальцами левой руки и оттягивается для образования складки, расположенной вертикально. Игла вводится в верхнюю половину складки у ее основания под углом около 45°, причем шприц должен быть обращен иглой вниз с целью не допустить возможности попадания воздуха в подкожную клетчатку из шприца при недостаточно тщательном его удалении перед инъекцией. В том случае, если в шприце или в просвете иглы останутся незамеченными пузырьки воздуха, то при положении шприца иглой вниз они всплывут вверх под поршень и не проникнут в подкожную клетчатку.
Перед тем как произвести инъекцию, очень важно убедиться в том, что игла вошла в подкожную клетчатку, а не в кожу или не проникла глубоко под фасцию; при-слишком поверхностном или глубоком введении иглы инъекция очень болезненна и может привести к поверхностному некрозу кожи, развитию вакцинных абсцессов и резко выраженных общих реакций. При правильном введении игла свободно двигается при изменении наклона шприца, не тянет за собой кожу и Не застревает в фасциях или мышце.
После извлечения иглы место инъекции слегка массируют стерильным ватным шариком и смазывают йодной настойкой.
Внутрикожный метод инъекций применяется для препаратов, вводимых в малых объемах (0,1 - 0,2 мл), в частности для профилактических прививок против туберкулеза вакциной БЦЖ и для постановки диагностических аллергических проб (туляремия, бруцеллез, туберкулез, сибирская язва и др.). Для внутрикожного введения препаратов применяются однограммовые туберкулиновые шприцы с мелкой градуировкой (0,01 мл) и тонкой иглой (№ 0415) с коротким срезом, тщательно проверенные на герметичность: при нажиме на поршень шприц не должен пропускать жидкости на месте посадки иглы и через поршень. Для каждого препарата должен быть отдельный шприц, причем шприцы, используемые для иммунизации вакциной БЦЖ, запрещается применять для иммунизации другими вакцинами.
Наиболее удобное место для внутрикожных инъекций - средняя часть ладонной поверхности кожи предплечья, которая перед инъекцией дезинфицируется спиртом или эфиром. Иглу шприца вводят в натянутую пальцами левой руки кожу срезом вверх, держа шприц почти параллельно поверхности кожи. Срез иглы должен полностью войти в кожу и продвинуться на 2-3 мм дальше входного отверстия, с тем чтобы не допустить обратного оттока жидкости через входное отверстие. При правильном строго внутрикожном введении иглы, на месте инъекции появляется плотная беловатая папула диаметром от 5 до 8 мм, имеющая вид лимонной корочки, которая через 15-25 мин рассасывается. Отсутствие папулы указывает на неправильное введение иглы.
Внутримышечный метод введения биологических препаратов применяется при активной иммунизации АКДС-вакциной, АДС-анатоксином и при пассивной иммунизации сывороточными препаратами (нормальный противокоревой иммуноглобулин, противо-сибиреязвенный глобулин, противооспенный иммуноглобулин и др.).
Препараты в обозначенных наставлениями дозировках вводятся в ягодичные мышцы в области левого или правого верхненаружного квадранта ягодицы или в мышцы наружной части бедра. При инъекции в ягодичные мышцы прививаемый должен находиться лежа на животе или стоя, слегка подогнув соответствующую ногу в колене для расслабления ягодичных мышц. Кожа на месте инъекции дезинфицируется спиртом или эфиром. Игла вводится перпендикулярно поверхности кожи на глубину до 3-8 см в зависимости от степени развития подкожной жировой клетчатки. После извлечения иглы место инъекции смазывается йодом.
Накожный метод профилактических прививок применяется для иммунизации некоторыми живыми вакцинами (туляремия, бруцеллез, Ку-лихорадка, сибирская язва, чума, оспа), а также для постановки диагностических аллергических проб. Этот наименее реактогенный метод профилактических прививок не может быть использован для иммунизации убитыми вакцинами, так как только живые микробные тела способны проникать через скарифицированную кожу, размножаться в организме и формировать активный специфический иммунитет.
Для накожных профилактических прививок выпускаются вакцины, содержащие живые микробные тела в высоких концентрациях.
Перед аппликацией (нанесением на кожу) живых вакцин ни в коем случае нельзя дезинфицировать кожу йодом, который разрушает живые микробные тела; предварительная обработка кожи на месте прививки производится только спиртом или эфиром, которые перед нанесением вакцины должны полностью испариться.
Прививки производятся на наружной поверхности плеча или на ладонной поверхности предплечья. После дезинфекции на подсохшую поверхность кожи наносятся стерильной глазной пипеткой или шприцем капли разведенной сухой вакцины. Количество капель, их расположение и расстояние между ними указываются в наставлении по применению данной вакцины. Через каждую каплю вакцины специальным стерильным скарификатором или оспопрививательным пером наносятся линейные, параллельно или крестообразно расположенные надрезы (насечки). Число надрезов, их длина и расположение, расстояние между ними указываются в соответствующих наставлениях.
Важно, чтобы надрезы были поверхностными, не проникали глубже сосочкового слоя кожи и не вызывали кровотечения. На месте надрезов должны выступить только мелкие росинки крови и лимфы. При слишком поверхностных надрезах происходит неполное всасывание вакцины, при слишком глубоких - вакцина смывается кровью; в том и другом случае эффективность прививок снижается или утрачивается.
После нанесения надрезов вакцину втирают в них тыльной стороной скарификатора или оспопрививательного пера и дают возможность подсохнуть, оставляя место прививки открытым в течение 5-10 мин.
Пероральный метод применяется для введения живой полиомиелитной вакцины Сейбина (ЖВС-вакцины), живой пероральной гриппозной вакцины и различных бактериофагов (брюшнотифозного, дизентерийного, сальмонеллезного и др.). Препараты для перорального применения выпускаются как в жидком, так и в сухом виде (таблетки, капсулы, конфеты-драже).
Наставлениями по применению перорально вводимых препаратов предусматривается время приема некоторых препаратов в связи со сроками приема пищи. Все пероральные препараты принимаются в присутствии медицинского персонала.
Интраназальный метод вакцинации применяется для профилактических прививок против гриппа живой интраназальной вакциной для взрослых, живой интраназальной вакциной для детей в возрасте от 3 до 16 лет и для введения человеческого лейкоцитарного интерферона с целью профилактики гриппа и других вирусных респираторных заболеваний. Выпускаются в сухом виде в стеклянных ампулах; непосредственно перед применением вакцины растворяются охлажденной до комнатной температуры кипяченой водой, интерферон - стерильной дистиллированной водой, ампулы с которой прилагаются к коробке с препаратом. Способы разведения препаратов, дозы, интервалы и сроки введения указываются в соответствующих наставлениях.
Живая гриппозная вакцина вводится в полость носа с помощью специального распылителя жидких препаратов, интерферон - путем ингаляции, распыления или закапывания в носовые ходы. Распылители стерилизуются кипячением в течение 10-15 мин, головки распылителей после каждого введения протираются спиртом и обжигаются.
Перед введением препаратов носовые ходы должны быть очищены от слизи и корочек для лучшего всасывания препарата. После введения препарата вакцинируемый должен сделать глубокий вдох и 2- 3 мин оставаться сидя с запрокинутой головой, после чего в течение 30 мин не очищать носа.
Без-игольный (струйный) метод нашел практическое применение в последние годы и официально разрешен для проведения профилактических прививок против оспы, холеры, сибирской язвы, туляремии, чумы, желтой лихорадки. Изучается возможность применения его для других бактерийных препаратов.
Этот метод введения вакцин имеет значительное преимущество перед всеми остальными. За 1 ч при помощи одного аппарата для без-игольных инъекций можно привить более 1000 человек. Этим достигается высокая производительность труда.
Техника иммунизации отличается простотой, не требует шприцев, игл, их стерилизации, смены для каждого прививаемого. Кроме того, вакцины используются в минимально строгой дозировке. Все это вместе взятое обеспечивает также и экономический эффект.
Без-игольный метод обеспечивает полную стерильность при введении препарата, так как ампула или флакон, содержащие вакцины, отделены от внешней среды и исключается возможность попадания в них посторонней микрофлоры. Благодаря конструкции аппарата исключается также возможность передачи парентеральным путем гепатита. Так как инъекции, как правило, не вызывают каких-либо болезненных ощущений у большинства прививаемых, без-игольный метод более эффективен и с психологической точки зрения.
В принципе метода лежит способность тонкой струи жидкости (препарат), находящейся при выходе из аппарата под большим давлением, пробивать кожный покров и проникать в подлежащие ткани на определенную глубину, т. е. препарат может вводиться внутрикожно, подкожно и внутримышечно, при этом в точно дозированном объеме.
Существуют различные виды аппаратов для без-игольного (струйного) введения препаратов - инъекторы. Общим для всех является наличие рабочего цилиндра, куда помещается жидкость для инъекции, привод с поршнем для создания необходимого давления жидкости перед соплом и само сопло, где формируется струя. Необходимое давление создается поршнем, который приводится пружинными, пневматическими, гидравлическими и другими устройствами.
Инъекторы в зависимости от конструкции могут предназначаться для введения препаратов всеми способами (внутрикожным, подкожным, внутримышечным) или только одним из них.
Безыгольный метод находит все более широкое применение при массовой иммунизации, осуществляемой в короткие сроки.
Правила обращения с инъекторами подробно изложены в специальных инструкциях, прилагаемых к аппаратам различных конструкций.
Важно отметить, что для обеспечения достаточной эффективности работы персонал должен пройти предварительно специальную подготовку.
Прежде чем делать прививки, родители должны знать правила проведения вакцинации и основные правовые акты, регулирующие эту далеко не безопасную процедуру .
Основные документы
1.Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» , который вступил в силу в октябре 1998 года,
ст. 5 «Права и обязанности граждан при проведении иммунопрофилактики» п.1 гласит: «Гражданин имеет право на отказ от профилактических прививок». 2.«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в котором есть 30 и 33 статьи.
Статья 30. «Согласие на медицинское вмешательство. Необходимым условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случае, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач.
Статья 33. «Отказ от медицинского вмешательства. Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, когда проводятся противоэпидемические мероприятия в отношении лиц, совершивших общественно-опасные деяния, а также лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами».
2.«Конвенция о правах ребенка» , вступившая в силу в 1990 году.
Правила проведения вакцинации
Кроме этих юридических документов, существуют определенные правила проведения вакцинации, регламентируемые здравым смыслом, исследованиями и инструкциями Минздрава.
Приведем эти правила:
Прививки должны делаться строго по показаниям, если родители хотят их проводить.
Проведение прививок строго по показаниям действительно чрезвычайно важно, поскольку по силе воздействия на организм, прививка приравнивается к сложной операции на сердце.
Для того, чтобы прививки были назначены, необходимо сделать иммунологический анализ крови на состав антител и получить заключение о том, каких именно антител у ребенка нет.
Таким образом, ребенку должны сделать именно те прививки, которые позволяет ему выработать недостающие антитела.
Прививка от болезни, иммунитет к которой уже сформирован, приводит к разрушению этого иммунитета и ребенок останется незащищенным.
Грудной ребенок не нуждается в прививках. Грудной ребенок постоянно получает иммунную защиту от матери в виде пассивного иммунитета и не нуждается в дополнительной иммунизации. Даже при однократном прикладывании ребенка к груди в его крови еще 6 месяцев будет циркулировать пассивный иммунитет матери и защищать его от инфекций.
Поэтому, чтобы узнать, каков собственный иммунитет ребенка, иммунологический анализ крови следует проводить не ранее, чем через полгода после окончания кормления грудью. И уже после этого исследования начинать проводить прививки.
Кроме этого, все прививки, производимые ребенку до 1 года, разрушительно действуют на тимус — вилочковую железу, главный орган иммунной системы. Поскольку в детской поликлинике прививки начинают делать с 3-хмесячного возраста, чтобы уберечь себя от излишней назойливости медработников, следует дать письменный отказ от прививок.
На основании федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» ст.5 п.3 «При осуществлении иммунопрофилактики, граждане обязаны: выполнять предписания медицинских работников; в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок».
Прививку нельзя делать, если ребенок болен или ослаблен. В случаях, когда ребенок болеет, у него режутся зубы, есть перинатальные неблагополучия (ПЭП, повышение внутричерепного давления, гипертонус, дистания и т.д.), прививки делать нельзя. Их можно делать по истечении месяца после окончания заболевания или неблагоприятного физиологического состояния.
Не делают прививки и в том случае, если у ребенка диатез, поскольку прививки могут значительно усилить его. Решение родителей о вакцинации ребенка должно быть информированным. Если мама собиралась делать прививку, она имеет право знать «Список противопоказаний» и «Список поствакцинальных осложнений» к прививке, причем мама не обязана воспринимать информацию на слух. Медучреждение, в котором она собирается делать прививку, должно предоставить ей эти списки в письменном виде, чтобы она могла подробно с ними ознакомиться и принять осознанное решение.
Следует помнить, что в каждом из списков присутствует не менее 7 пунктов, одним из которых может быть такое осложнение, как летальный исход.
Поствакцинальные осложнения:
a.Прививки по разным данным в 60-80% случаев приводят к появлению у детей диатеза;
b.Полиомиелитом в свободной форме дети практически не болеют, основная масса случаев заболевания полиомиелитом в результате прививки;
c.Прививка АКДС и АДСМ дают такие поствакцинальные осложнения, как судорожный синдром, внезапная смерть, анафилактический шок и т.д.;
d.Прививка против кори дает следующие осложнения: неврологические, судорожный синдром, нефрологические, поражения легких и миндалин, и т.д.
Гарантия безопасности.
Каждая мама должна знать, что согласившись на прививку, она имеет право ознакомиться с сертификатом и инструкцией к вакцине, которой будут прививать ее ребенка. Получив уверения в безопасности вакцины, она имеет право попросить у заведующей детским отделением поликлиники гарантийное письмо о том, что ее ребенка не постигнет ни одно поствакцинальное осложнение в течение следующих 10 лет, т.е. в течение срока действия вакцины.
Качество российских вакцин.
Все российские вакцины производят с нарушением технологии и большинство из них отравлено солями ртути (мертиолят). Кроме этого следует знать, что когда говорят о безопасности российской вакцины, то это означает, что 50-70% подопытных животных умерло.
Качество импортных вакцин.
Все вакцины, которые прошли таможенный контроль, устарели или истратили свой срок годности. Низкое качество импортных вакцин, предоставляемых нам, связано с тем, что развитые страны по своему законодательству не имеют права поставлять товары стратегического назначения странам 3-го мира, а вакцины относятся к товарам стратегического назначения.
Нельзя делать более одной прививки за один сеанс. Такова инструкция Минздрава для поликлиник. Однако на деле ребенку за один сеанс могут сделать до 4 прививок, аргументируя такое злостное вредительство соображениями удобства мамы. «Чтобы Вам к нам два раза не ходить, сразу все и сделаем!» — бодро и весело говорит медсестра. Однако это действие приводит к серьезному страданию иммунной системы и значительно нарушает сопротивляемость организма. Именно эта ситуация является наиболее опасной, поскольку при введении одновременно нескольких вакцин, чаще всего бывают тяжелые поствакцинальные осложнения.
Нельзя делать прививки живой вакциной. Поскольку прививка живой вакциной — это не прививка, а преднамеренное заражение болезнью, которой ребенок в свободной форме мог бы и не заразиться. Нельзя делать прививку от свинки (паротит) мальчикам. Результатом такой прививки может стать импотенция и мужское бесплодие.
Наличие прививок не является гарантированной защитой от болезни. Например, после прививки от свинки дети болеют этим заболеванием дважды, а после прививки от дифтерии дети болеют дифтерией без температуры и попадают в реанимацию с приступом удушья, когда ребенка практически невозможно спасти.
Ребенок без прививок менее опасен, чем ребенок с прививками. Поэтому нет оснований отказывать ребенку, не имеющему прививок, в приеме в детский сад или школу. Кроме того, на основании федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» детские учреждения не могут отказать родителям в приеме ребенка на том основании, что у него не сделаны профилактические прививки.
Статья 5 «Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики», п.2 «Отсутствие профилактических прививок влечет: временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий».
Введение средств активной иммунизации в практику детского здравоохранения обусловило значительное снижение заболеваемости детей инфекционными болезнями. В настоящее время проводятся прививки против туберкулеза, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, паротитной инфекции, гепатита В, краснухи и другие прививки по эпидпоказаниям. Используются средства активной иммунизации против острых респираторных заболеваний (рибомунил, полиоксидоний). Проводятся первые клинические испытания профилактических прививок против ветряной оспы.
1. Организация и проведение профилактических прививок
В настоящее время прививочная работа в поликлинике организуется и проводится в соответствии с приказом, в котором утверждены календарь профилактических прививок, инструкция о тактике проведения иммунизации, основные положения об организации и проведении профилактических прививок, перечень медицинских противопоказаний к иммунизации, порядок регистрации информации об осложнениях от прививок.
Профилактические прививки должны проводиться в сроки, установленные календарем. В случае их нарушения разрешается одновременное введение нескольких вакцин, но в разные участки тела и отдельными шприцами.
При раздельном проведении прививок минимальный интервал должен быть не менее месяца. Если прививка против гепатита В проводится не в один день с другими прививками, то интервал между их введением не регламентируется.
При возникновении острых заболеваний, в том числе ОРВИ и острых кишечных инфекций, или обострении хронических плановая иммунизация откладывается до исчезновения симптомов заболевания.
Профилактические прививки проводятся в соответственно оснащенных прививочных кабинетах поликлиник или других помещениях при строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований.
По решению органов здравоохранения профилактические прививки могут проводиться по месту работы (учебы) прививаемых или на дому.
Прививочный кабинет поликлиники должен состоять из помещений для проведения прививок и хранения прививочной картотеки и иметь холодильник для хранения прививочных препаратов, шкаф для инструментария и набора медикаментов для неотложной и противошоковой терапии, биксы со стерильным материалом, пеленальный стол или медицинскую кушетку, стол для подготовки прививочных препаратов, стол для хранения медицинской документации. В кабинете должны быть инструкции по применению прививочных препаратов и памятка по оказанию неотложной помощи.
Прививки против туберкулеза и постановка проб Манту должны проводиться в отдельном помещении, а при его отсутствии – на специальном столе, в выделенные дни и часы.
Во избежание контаминации запрещается совмещение прививок против туберкулеза с прививками против других инфекций. Запрещается проведение прививок против туберкулеза и постановки пробы Манту на дому.
Руководитель медицинского учреждения несет ответственность за постановку прививочной работы, назначает медицинских работников, ответственных за планирование и выполнение профилактических прививок с четким определением их функциональных обязанностей.
Профилактические прививки осуществляются медицинскими работниками, обученными правилам техники проведения прививок и приемам оказания неотложной помощи.
О дне проведения профилактических прививок медицинские работники обязаны известить родителей заранее. Все лица, подлежащие прививкам, должны быть обследованы врачом или фельдшером, при этом следует учитывать анамнез (предшествующие заболевания, аллергические реакции на прививки, лекарства, пищевые продукты).
Непосредственно перед прививкой ребенка осматривают и измеряют температуру тела для исключения острого заболевания.
После проведения прививки должно быть обеспечено медицинское наблюдение за ним.
Прививки и туберкулин диагностику проводят шприцами и иглами только одноразового использования. Для иммунизации используют вакцины, разрешенные к применению в России.
За полноту и правильность ведения прививочной документации несет ответственность медицинский персонал прививочного кабинета.
Запись о выполненной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребенка, карте профилактических прививок, медицинской карте ребенка, посещающего детское учреждение, журнале учета профилактических прививок. После вакцинации и ревакцинации против туберкулеза через 1, 3, 6, 12 месяцев регистрируются характер папулы, рубца, состояние регионарных лимфатических узлов.
В записи указываются наименование препарата, страны-производителя, доза, серия, контрольный номер, срок годности, сведения о местных и общих реакциях на прививку, осложнениях, сроках их развития.
При появлении поствакцинальной реакции необходимо незамедлительно поставить в известность руководителя медицинского учреждения, при развитии осложнения – направить экстренное извещение в территориальный центр эпидемиологии. Факт отказа от прививок фиксируется в медицинских документах с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях отказа, подписывается гражданином и медицинским работником.
Основные вакцины
Первая прививка проводится в течение 24 ч после рождения ребенка. Это иммунизация против гепатита В. Рекомбинантная дрожжевая жидкая вакцина «Энджерикс-В» является стерильной суспензией, содержащей очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В (HBS Ag), полученный с помощью генной инженерии.
Из вируса гепатита В изолирован ген поверхностного антигена и включен в дрожжи.
В результате размножения клеток дрожжей и очищения поверхностного антигена получена вакцина HBS Ag, спонтанно трансформирующаяся в сферические частицы диаметром 20 нм, содержащие негликозилированные HBS Ag полипептиды и липидную матрицу из фосфолипидов, которые обладают свойствами природного HBS Ag. Консервант – тиомерсал. Трехкратное введение «Энджерикс-В» приводит к образованию специфических антител и предотвращает развитие заболевания гепатитом В у 95–98 % привитых.
Вакцину вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы детям старшего возраста или в переднебоковую область бедра – новорожденным и детям младшего возраста.
В виде исключения пациентам с тромбоцитопенией и другими заболеваниями свертывающей системы крови вакцина может вводиться подкожно.
Не рекомендуется вводить вакцину внутримышечно в ягодичную область, а также подкожно и интрадермально, так как это может привести к низкому иммунному ответу. Категорически запрещается введение вакцины внутривенно. Разовая доза препарата для новорожденных и детей до 10 лет – 10 мкг (0,5 мл), для детей старше 10 лет – 20 мкг (1 мл).
Вторая прививка проводится в возрасте 1 месяца, третья – в 5 месяцев, одновременно с АКДС и ОПВ. Недоношенных детей с массой тела менее 2 кг прививают с двух месяцев с аналогичными интервалами между прививками.
Первичную вакцинацию против туберкулеза осуществляют новорожденным детям на 3-4-й день жизни. Вакцина БЦЖ – это живые высушенные бактерии вакцинного штамма БЦЖ № 1. Одна прививочная доза – 0,05 мг БЦЖ – растворяется в 0,1 мл растворителя, вводится внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча.
Недоношенных детей с массой тела менее 2 кг, а также детей, не вакцинированных в родильном доме по медицинским противопоказаниям, вакцинируют в поликлинике БЦЖ-М вакциной. Дети старше двух месяцев, не вакцинированные в период ново-рожденности, прививаются в поликлинике после постановки туберкулиновой пробы при отрицательном ее результате.
Детям делают прививку повторно в том случае, если через 2 года после вакцинации и год после ревакцинации у них не развился постпрививочный рубчик и реакция Манту отрицательная.
В возрасте 7 лет ревакцинации подлежат дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Не подлежат иммунизации лица с положительной и сомнительной реакциями на пробу Манту, а также имевшие осложнения на предыдущие введения БЦЖ и БЦЖ-М.
Вакцинация против полиомиелита проводится живой полио-миелитной оральной вакциной, содержащей ослабленные штаммы вируса полиомиелита человека трех иммунологических типов (I, II, III). Вакцина выпускается в виде раствора и конфет.
Вакцинацию проводят с трех месяцев трехкратно с интервалом между прививками месяц, ревакцинацию – в 18 месяцев, 24 месяца и 7 лет однократно.
При наличии инактивированной полиовакцины первую прививку в вакцинальном цикле в возрасте 3 месяцев проводят ИПВ, а 2 последующие – ОПВ. До поступления в школу ребенок должен получить 5 прививок (3 – на первом году жизни и 2 – на втором).
В том случае, когда ребенок ранее прививался по индивидуальной схеме, минимальный интервал между законченной вакцинацией и ревакцинациями должен составлять не менее 6 месяцев. Не исключается совместное введение оральной полиовакцины со всеми вакцинами.
Вакцинассоциированный паралитический полиомиелит возникает в сроки от 4 до 30 дней, у контактных лиц – от 4 до 75 дней, у лиц с иммунодефицитом эти сроки могут быть различны.
При общении с больным полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, ОПВ должны получить все контактные (вакцинированные и невакцинированные) дети.
Полностью привитым вводят 1 дозу ОПВ, непривитым введение осуществляют по полной схеме, у частично привитых – до установленного календарем числа прививок.
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка проводятся вакциной АКДС (адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной), которая состоит из смеси коклюшных микробов I фазы, убитых формалином или мертиолитом, очищенных и концентрированных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на алюминия гидроксиде.
Курс вакцинации АКДС состоит из трех внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждого) с интервалом в месяц. Сокращение интервалов не допускается.
При необходимости удлинения интервалов после 1-й или 2-й вакцинации свыше месяца следует проводить очередную вакцинацию в возможно ближайший срок, определяемый состоянием здоровья ребенка, но не превышающий 6 месяцев. В исключительных случаях удлинение интервалов допускается до 12 месяцев.
Прививки АКДС-вакциной проводят одновременно с иммунизацией против полиомиелита. Ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев. Прививки против коклюша делают с 3 месяцев до 4 лет. Дети, имеющие противопоказания к АКДС, вакцинируются АДС-анатоксином по схеме: вакцинация – в 3 и 4 месяца, ревакцинация через 9-12 месяцев.
Если после трех или двух прививок АКДС ребенок перенес коклюш, то курс вакцинации АКДС считают законченным. В первом случае ревакцинацию проводят АДС в 18 месяцев, во втором – через 9-12 месяцев.
Если ребенок получил только одну прививку АКДС, он подлежит второй вакцинации АДС с ревакцинацией через 9-12 месяцев.
При возникновении поствакцинальных осложнений на первую прививку АКДС вторую проводят АДС-анатоксином, если на вторую – вакцинация считается законченной, если на третью – ревакцинацию АДС проводят через 12–18 месяцев.
В случае нарушения схемы иммунизации против дифтерии и столбняка интервалы между введениями вакцины должны составлять: между вакцинацией и ревакцинацией – 9-12 месяцев, между первой и второй ревакцинациями – не менее 4 лет, между второй и третьей, третьей и четвертой ревакцинациями – не менее 4 лет, между последующими ревакцинациями – не менее 10 лет.
Для экстренной профилактики коклюша у непривитых детей применяют иммуноглобулин человека нормальный двукратно с интервалом 24 ч в разовой дозе 3 мл в максимально ранние сроки, вакцинопрофилактика не проводится. Эффективна химиопрофилактика эритромицином (40–50 мг/кг/сут) в течение 14 дней.
Вторую ревакцинацию (6 лет) проводят АДС-антитоксином однократно, третью (11 лет) – АДС-М-анатоксином однократно. Дети старше 6 лет, ранее не привитые, вакцинируются АДС-М-анатоксином: 2 прививки с интервалом месяц, ревакцинацию проводят через 9-12 месяцев однократно. АДС-М-анатоксин состоит из смеси концентрированных и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов с уменьшенным содержанием антигенов, адсорбированных на алюминия гидроксиде.
Лица, находившиеся в контакте с больным дифтерией, подлежат вакцинации АДС-М (АД-М) – анатоксином в дозе 0,5 мл, если последняя прививка была более 5 лет назад. Лицам непривитым и с неизвестным прививочным анамнезом вакцинацию проводят двукратно с интервалом в месяц.
Вакцина «Тримовакс» для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи содержит живые ослабленные вирусы кори, паротита и краснухи, выпускается в лиофилизированной форме, в качестве растворителя используется вода для инъекций. Вакцинируют детей в 12 месяцев путем подкожной или внутримышечной инъекции.
В 6 лет проводится ревакцинация комплексной вакциной, в тех случаях, когда ребенок не болел ни одной из указанных инфекцией или моновакцинами по календарю, если он переболел хотя бы одной из них.
Моновакцины вводятся одновременно в разные участки тела или с интервалом в месяц. Вакцину «Тримовакс» разрешается вводить одновременно с любой другой вакциной, кроме БЦЖ и БЦЖ-М.
При контакте с больным корью неболевшим и непривитым, вводят живую коревую вакцину в первые 3 дня. При наличии противопоказаний к вакцинации и детям до 12 месяцев вводят иммуноглобулин человека нормальный в дозе 1,5 мл или 3,0 мл.
При контакте с больным эпидпаротитом прививку ЖПВ проводят не позднее чем через 72 ч с момента контакта с неболевшим и непривитым.
Противопоказания к проведению профилактических прививок
Противопоказанием ко всем прививкам является осложнение на введение предыдущей дозы препарата – аллергический отек, развившийся в течение 24 ч после прививки, немедленные анафилактические реакции, энцефалит, судороги.
Прививки противопоказаны детям с иммунодефицитным состоянием, иммуносупрессией, злокачественными новообразованиями.
Существуют дополнительные противопоказания по отдельным вакцинам: БЦЖ противопоказана недоношенным детям с массой тела менее 2 кг, при региональном лимфадените, региональном абсцессе, келлоидном рубце после предыдущей прививки, туберкулезном сепсисе в анамнезе, генерализованной БЦЖ-ин-фекции (развившейся через 1-12 месяцев после иммунизации), детям, инфицированным туберкулезом или имеющим туберкулез в анамнезе.
Для ОПВ абсолютные противопоказания отсутствуют. Для АКДС противопоказаниями являются прогрессирующие заболевания нервной системы, неконтролируемая эпилепсия, инфантильные спазмы, прогрессирующая энцефалопатия.
Для АДС, АДС-М, АД и АС абсолютные противопоказания отсутствуют, для ЖКВ, ЖПВ, «Тримовакс» – анафилактическая реакция на аминогликозиды и белок яиц, для моновакцины против краснухи – анафилактическая реакция на аминогликозиды, для вакцины против гепатита В – повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцины.
Относительным противопоказанием является острое заболевание или обострение хронического.
В этом случае плановая вакцинация откладывается до исчезновения симптомов.
Не являются противопоказанием к прививкам: перинатальная энцефалопатия, бронхиальная астма, поллиноз, медикаментозная аллергия, экзема, дерматозы, анемия, ДЦП, синдром Дауна, инфекции верхних дыхательных путей и диарея при температуре ниже 38 °C, хронические заболевания сердца, легких, печени и почек, увеличение тимуса, врожденные пороки развития, лечение антибиотиками или небольшими дозами кортикостероидов, дисбактериоз, вираж туберкулиновой пробы Манту без функциональных проявлений, указания в анамнезе на недоношенность, гипотрофию, гемолитическую болезнь новорожденных, болезнь гиалиновых мембран, судороги (в том числе эпилепсия, сепсис у членов семьи), аллергия у родственников, внезапная смерть в семье, вираж туберкулиновой пробы Манту и инфицирование туберкулезом у членов семьи.
Поствакцинальные реакции и осложнения
Поствакцинальные реакции – это изменения функционального состояния организма, не выходящие за пределы физиологической нормы.
Сильная общая реакция заключается в повышении температуры тела выше 40 °C, сильная местная – в появлении инфильтрата в месте введения вакцины диаметром более 8 см или инфильтрата при наличии лимфангита с лимфаденитом.
Поствакцинальное осложнение – патологическое состояние организма, развивающееся после вакцинации и по своим проявлениям выходящее за пределы физиологической нормы.
К осложнениям относят:
1) анафилактический шок на АКДС, АДС, ЖКВ, который возникает в течение 24 ч после введения вакцины;
2) коллаптоидное состояние на АКДС через 5–7 дней от введения вакцины;
3) энцефалопатию (нарушение мозговых функций ЦНС, генерализованное или фокальное повышение внутричерепного давления, нарушение сознания более 6 ч, судороги, медленные волны на ЭЭГ) на введение АКДС, АДС в сроки от 3 до 7 дней;
4) резидуальное судорожное состояние (эпизод судорог при температуре ниже 39 °C, если они отсутствовали до и повторялись после вакцинации) на АКДС, АДС, АД-М в сроке 3 дней;
5) паралитический полиомиелит на ОПВ до 30 дней у привитого, до 6 месяцев и позже – у иммунодефицитного, до 75 дней – у контактного лица;
6) после прививок туберкулеза – лимфаденит, региональный абсцесс, келоидный рубец и другие осложнения, возникшие в течение года;
7) хронический артрит на «Тримовакс», вакцину против краснухи в сроке 42 дня;
8) неврит плечевого нерва на АКДС, АДС, АС, АДС-М и другие вакцины в сроках от 2 до 28 дней;
9) тромбоцитопеническая пурпура на ЖКВ, «Тривакцину», вакцину против краснухи в сроке от 7 до 30 дней. Фебрильные судороги, выбухание родничка, пронзительный
крик, длительный плач могут наблюдаться при энцефалопатии, но сами по себе недостаточны для постановки диагноза осложнения от прививки.
Основными принципами лечения поствакцинальных реакций и осложнений являются борьба с гипертермией, проведение дезинтоксикации, применение десенсибилизирующих препаратов, противосудорожная и дегидратационная терапия, лечение интер-куррентных инфекций и обострившихся хронических заболеваний, симптоматическая терапия.
При анафилактическом шоке медицинская помощь должна быть оказана немедленно. Она заключается в прекращении введения препарата, придании больному горизонтального положения (на боку), его согревании, введении внутримышечно антиги-стаминных препаратов, внутривенно – глюкокортикоидов, кисло-родотерапии, симптоматической терапии (введении сердечных, мочегонных, противосудорожных средств и т. д.). После выведения из анафилактического шока ребенка немедленно госпитализируют.
При выявлении осложнения после иммунизации или подозрении на него врач (фельдшер) обязан уведомить об этом главного врача медицинского учреждения. Главный врач обеспечивает госпитализацию больного в стационар, направление экстренного извещения.
Территориальный центр эпидемиологии осуществляет регистрацию осложнения на прививку с уточнением клинического диагноза, лабораторное исследование материала, полученного у больного, посылает информацию в областной центр эпидемиологии.