Главная » Болезни » Установка зубных протезов после резекции челюсти. Замещающие протезы при резекции челюстей

Установка зубных протезов после резекции челюсти. Замещающие протезы при резекции челюстей

Для непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти Клод Мартэн еще в 80-х годах прошлого столетия предложил весьма остроумную конструкцию резекционных протезов. Он изготовлял каучуковый протез из двух частей: горизонтальной и вертикальной. Горизонтальная часть соответствовала мягкому, твердому небу и зубной дуге, вертикальная замещала лицевую часть резецированной челюсти и была разделена на две части по вертикальной линии. По обеим сторонам этой линии находились шарниры, соединенные проволокой, что облегчало выведение аппарата из полости рта.

Аппарат снабжался сетью каналов, по которым рана орошалась антисептической жидкостью, в результате чего достигалось удаление секрета и смывание операционной раны.

Д. А. Энтин , желая устранить недостаток непосредственного протеза-ирригатора Клода Мартэна, предложил в 1922 г. свою конструкцию протеза. Он изготовлял протез из резины и, таким образом, получал протез «мягкий, эластичный, но недостаточно упругий, чтобы он мог противостоять рубцовым контрактурам и, по мере надобности, менять свой объем, не меняя резко своей формы». Считая необходимым условием успешного протезирования полное соответствие между протезом и анатомической формой резецированной кости, Д. А. Энтин на основании антропометрических измерений, определяющих «не только доступные размеры челюсти, но и типа черепа и лица, корригирующие тип челюсти», создавал строго индивидуальную анатомическую форму протеза.

Непосредственный пневматический протез , по Д. А. Энтину, состоял из двух частей: небной пластинки из твердого каучука и пневматического резинового баллона. Баллон наполнялся воздухом и заполнял раневую полость. Примерно через 2 месяца пневматический протез заменялся последующим, полным протезом из твердого каучука, который мог быть снабжен ирригационной системой для орошения полости антисептическими растворами. Изготовление этих аппаратов трудоемко и поэтому они не имели распространения.

В качестве ортопедических аппаратов , применяемых при резекции нижней челюсти, одни хирурги применяли резекционные шины, другие - резекционные протезы. Резекционные шины фиксируют отломки челюсти в правильном положении. Однако назначение резекционных аппаратов должно состоять в предохранении отломков нижней челюсти не только от смещения, но и от рубцов ых контрактур, от деформации тканей ротовой и подбородочной областей.

В стационаре Пермской стоматологической клиники были нами протезированы больные, у которых резецировали челюсти по поводу злокачественных новообразований. На верхней челюсти почти во всех случаях применялась одинаковая конструкция протеза. Это объясняется тем, что резекции большей частью были типичные: резецировалась половина верхней челюсти - от средней линии до верхнечелюстного бугра. Следовательно, расположение дефекта было одно и то же: изготовленный протез всегда имел одностороннюю опору. Фиксировался протез на здоровой стороне. Базис имел вид формирующей пластинки, выступающей за пределы полости, образованной резекцией челюсти. Выступающая часть пластинки поддерживала мягкие ткани щеки.

Зубов на участке протеза , соответствующем резецированной стороне челюсти, не ставили или ставили только во фронтальной части. Фиксация аппарата производилась на зубах при помощи седловидных кламмеров по Рихельману. Иногда применялся штифт, входящий в трубку, припаянную к металлическим коронкам, надетым на естественные зубы. Штифт вваривали в соответствующем месте в пластинку.

На нижней челюсти дефекты после резекции более разнообразны. По расположению дефекта больных можно разделить на три категории: первая категория - больные, у которых была резецирована средняя часть нижней челюсти; вторая категория - больные, у которых была резецирована половина тела нижней челюсти до угла; третья категория - больные, у которых была резецирована половина тела нижней челюсти и вся прилегающая ветвь, т. е. резекция сопровождалась экзартикуляцией. Образцом резекционного протеза для больных первой категории, т. е. при наличии двусторонней опоры, могут служить следующие две конструкции.

Первая конструкция : аппарат укрепляют на двух опорных зубах, покрытых коронками, имеющими по два выступа с вестибулярной стороны. В промежутке между выступами располагается кламмер. Нижний выступ служит опорой для аппарата, верхний - для его фиксации. Для такой конструкции необходимо, чтобы коронки опорных зубов были высокие.

Другая конструкция : аппарат состоит из фиксирующей и действующей частей. Фиксирующая часть в свою очередь состоит из двух коронок, надеваемых на близкие к дефекту зубы и спаянных штангой. Действующая часть представляет собой протез, на базисе которого с внутренней стороны есть соответствующая выемка для штанги.

Для больных второй категории (при односторонней опоре) изготовляется базис, который заменяет резецированную часть нижней челюсти. Аппарат фиксируется на здоровой стороне при помощи опирающихся кламмеров. Искусственными зубами резекционные аппараты совсем не снабжаются или зубы ставятся таким образом, чтобы не было контакта с верхним зубным рядом. На стороне, прилегающей к здоровой части, аппарат снабжен наклонной плоскостью, предохраняющей отломок нижней челюсти от смещения.

Для больных третьей категории изготовляются резекционные протезы такой же конструкции, что и для больных второй категории, но они иногда при благоприятных условиях снабжаются еще отростком, заменяющим ветвь. Отросток соединяется с горизонтальной частью при помощи шаровидного шарнира (3. Я. Шур). И. М. Оксман высказывается против подвижной ветви (шарнир) ввиду ее травматичности.

Такова типичная конструкция резекционных аппаратов для каждой категории больных. Как видно из описания, во всех случаях следует стремиться к уменьшению моментов травмы и давления, которые могут оказать вредное влияние на.поврежденные ткани. С этой целью необходимо перед полимеризацией пластмассы покрывать модель оловянной фольгой и требовать тщательной отделки и полировки аппарата. Благодаря этим мероприятиям поверхность протеза получается очень гладкой. Кроме того, фиксируют аппарат на зубах здоровой стороны с таким расчетом, чтобы на слизистую оперированного участка передавалось минимальное давление.

Для уменьшения жевательного давления не ставят зубы в области резецированного участка или, как сказано выше, их ставят так, чтобы они имели только косметическое значение, но не функциональное. Это не уменьшает ценности аппарата, так как больной после резекции челюсти пользуется в послеоперационном периоде только жидкой пищей.

Резекцию челюстей проводят по поводу различных новообразований. Протезы, предназначенные для замещения утраченных тканей и органов, восстановления нарушенных функций (жевания, глотания, речи, дыхания), формирования ложа (протезного поля) для постоянного протеза называются замещающими протезами. Протезы, изготавливаемые при резекции челюстей, называются послерезекционными. Различают непосредственное послерезекционное протезирование и отсроченное протезирование . При непосредственном послерезекционном протезировании замещающий протез изготавливают до операции и надевают сразу после операции (на операционном столе), но не позднее 24 часов (иммедиат-протезы). Отсроченное протезирование подразделяется на раннее или ближайшее протезирование, которое проводится в ближайшее время после операции в период заживления раны, то есть в первые две недели, и позднее или отдаленное протезирование , не ранее, чем через 1,5-2 месяца.

Протезирование при лечении приобретенных дефектов

Нижней челюсти.

На нижней челюсти различают резекцию альвеолярного отростка, подбородочного отдела нижней челюсти с потерей непрерывности кости, экономную резекцию половины нижней челюсти с сохранением непрерывности ее тела, резекцию половины челюсти с экзартикуляцией и полное ее удаление.

Классификация приобретенных дефектов нижней челюсти (по Л.В.Горбаневой, с дополнениями Б.К.Костур и В.А.Миняевой). Согласно этой классификации, приобретенные дефекты нижней челюсти делятся на 6 классов:

1. дефекты и деформации при правильном сращении отломков нижней челюсти. В этих случаях может наблюдаться дефект зубного ряда и альвеолярной части

нижней челюсти, который иногда распространяется и на базальный отдел челюсти. К тому же дефект может сочетаться с рубцовыми изменениями окружающих мягких тканей;

2. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков в неправильном положении. При этом наблюдаются значительные нарушения артикуляции зубных рядов в результате наклона отломков с сохранившимися зубами в оральном направлении или в сторону укороченной части тела нижней челюсти. Наблюдаются также рубцовые изменения близлежащих мягких тканей;

3. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков с помощью костного трансплантата;

4. дефекты и деформации при несросшихся отломках нижней челюсти после травматических повреждений;

5. дефекты нижней челюсти после резекции отдельных ее участков;

6. дефекты после полного удаления нижней челюсти.

Таким образом, по указанной классификации в 1-й-3-й класс включены дефекты и деформации нижней челюсти, когда непрерывность тела челюсти восстановлена благодаря сращению отломков между собой (1-й и 2-й классы) или с помощью костного саженца (3-й класс), а при дефектах 4-6-го классов непрерывность нижней челюсти нарушена.

Конструкция протезов, используемых при резекции нижней челюсти, обусловлена локализацией и протяженностью резецированного участка, количеством зубов на сохранившейся части челюсти и состоянием их пародонта.

Непосредственное протезирование после резекции подбородочного отдела нижней челюсти (по И.М.Оксману) показано при небольшом дефекте и при наличии достаточного количества устойчивых зубов для кламмерной фиксации.

Фиксирующая часть протеза удерживается на сохранившихся зубах при помощи телескопических коронок, зубонадесневых фиксаторов, многозвеньевых и опорно-удерживающих кламмеров. Блок резцов, иногда включая клыки, делают съемным, чтобы в послеоперационном периоде можно было вытянуть язык во избежание дислокационной асфиксии. В передней части протеза имеется разборной подбородочный выступ для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Его присоединяют к протезу при помощи пластмассы холодного отверждения только после снятия швов.

Замещающий протез подбородочного отдела нижней

челюсти (с телескопической системой фиксации).

Непосредственное протезирование после резекции половины нижней челюсти (по И.М.Оксману). Фиксирующая часть протеза удерживается на сохранившихся зубах при помощи многокламмерной фиксации. Если высота клинических коронок опорных зубов невелика, их покрывают коронками с ретенционными пунктами. Наклонная плоскость (съемная или несъемная), расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти, и удерживает фрагмент челюсти от смещения. Нижний край протеза должен иметь округлую форму, внешняя поверхность замещающей части протеза должна быть выпуклой, внутренняя – вогнутая с подъязычными валиками для свободного размещения языка.

Непосредственное протезирование при резекции половины нижней челюсти с восходящей ветвью и суставной головкой (по З.Я.Шуру).

К дистальному концу замещающего протеза, составляющего тело челюсти, прикрепляется шарнир с пластмассовым стержнем с закругленным концом. Ветвь челюсти создают на операционном столе, наслаивая на стержень гуттаперчу или пластмассу холодного отверждения. С ее же помощью, в случае надобности, можно корректировать границы протеза.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти (по И.М. Оксману).

Замещающий протез изготавливают с подъязычными выступами для лучшей фиксации, зацепными петлями, втулками для пружин или магнитами.

После резекции челюсти рану ушивают, на зубы верхней челюсти накладывают шину из алюминиевой проволоки с зацепными крючками, вставляют резекционный протез и удерживают его с помощью резиновых колец. Через 2-3 недели кольца снимают и если фиксация образовавшимися рубцами недостаточна, то тогда используют межчелюстную фиксацию при помощи пружин или магнитов.

Резекцию челюстей проводят по поводу различных новообразований. Протезы, предназначенные для замещения утраченных тканей и органов, восстановления нарушенных функций (жевания, глотания, речи, дыхания), формирования ложа (протезного поля) для постоянного протеза называются замещающими протезами. Протезы, изготавливаемые при резекции челюстей, называются послерезекционными. Различают непосредственное послерезекционное протезирование и отсроченное протезирование . При непосредственном послерезекционном протезировании замещающий протез изготавливают до операции и надевают сразу после операции (на операционном столе), но не позднее 24 часов (иммедиат-протезы). Отсроченное протезирование подразделяется на раннее или ближайшее протезирование, которое проводится в ближайшее время после операции в период заживления раны, то есть в первые две недели, и позднее или отдаленное протезирование , не ранее, чем через 1,5-2 месяца.

Протезирование при лечении приобретенных дефектов нижней челюсти.

3. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков с помощью костного трансплантата;

4. дефекты и деформации при несросшихся отломках нижней челюсти после травматических повреждений;

5. дефекты нижней челюсти после резекции отдельных ее участков;

6. дефекты после полного удаления нижней челюсти.

Замещающий протез подбородочного отдела нижней

челюсти (с телескопической системой фиксации).

Н
епосредственное протезирование после резекции половины нижней челюсти (по И.М.Оксману). Фиксирующая часть протеза удерживается на сохранившихся зубах при помощи многокламмерной фиксации. Если высота клинических коронок опорных зубов невелика, их покрывают коронками с ретенционными пунктами. Наклонная плоскость (съемная или несъемная), расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти, и удерживает фрагмент челюсти от смещения. Нижний край протеза должен иметь округлую форму, внешняя поверхность замещающей части протеза должна быть выпуклой, внутренняя – вогнутая с подъязычными валиками для свободного размещения языка.

Н
епосредственное протезирование при резекции половины нижней челюсти с восходящей ветвью и суставной головкой (по З.Я.Шуру).

П ротезирование после полной резекции нижней челюсти (по И.М. Оксману).

Резекцию челюстей проводят по поводу различных новообразований. Протезы, предназначенные для замещения утраченных тканей и органов, восстановления нарушенных функций (жевания, глотания, речи, дыхания), формирования ложа (протезного поля) для постоянного протеза называются замещающими протезами. Протезы, изготавливаемые при резекции челюстей, называются послерезекционными. Различают непосредственное послерезекционное протезирование и отсроченное протезирование . При непосредственном послерезекционном протезировании замещающий протез изготавливают до операции и надевают сразу после операции (на операционном столе), но не позднее 24 часов (иммедиат-протезы). Отсроченное протезирование подразделяется на раннее или ближайшее протезирование, которое проводится в ближайшее время после операции в период заживления раны, то есть в первые две недели, и позднее или отдаленное протезирование , не ранее, чем через 1,5-2 месяца.

Протезирование при лечении приобретенных дефектов нижней челюсти.

3. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков с помощью костного трансплантата;

4. дефекты и деформации при несросшихся отломках нижней челюсти после травматических повреждений;

5. дефекты нижней челюсти после резекции отдельных ее участков;

6. дефекты после полного удаления нижней челюсти.

Замещающий протез подбородочного отдела нижней

челюсти (с телескопической системой фиксации).

Н
епосредственное протезирование после резекции половины нижней челюсти (по И.М.Оксману). Фиксирующая часть протеза удерживается на сохранившихся зубах при помощи многокламмерной фиксации. Если высота клинических коронок опорных зубов невелика, их покрывают коронками с ретенционными пунктами. Наклонная плоскость (съемная или несъемная), расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти, и удерживает фрагмент челюсти от смещения. Нижний край протеза должен иметь округлую форму, внешняя поверхность замещающей части протеза должна быть выпуклой, внутренняя – вогнутая с подъязычными валиками для свободного размещения языка.

Н
епосредственное протезирование при резекции половины нижней челюсти с восходящей ветвью и суставной головкой (по З.Я.Шуру).

П ротезирование после полной резекции нижней челюсти (по И.М. Оксману).

Протезирование после полной резекции нижней челюсти.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти (по И.М. Оксману).

Приобретенные дефекты могут являться следствием воспалительных процессов (остеомиелит), специфической инфекции (сифилис, туберкулез), некроза неба в связи с ошибочным введением раствора, обладающего свойствами протоплазматического яда (спирта, формалина, перекиси водорода и т.п.), оперативного вмешательства по поводу злокачественных или доброкачественных опухолей, произведенной ранее ураностафилопластики, а также травм: огнестрельных, бытовых, спортивных. Дефект твердого неба может также возникнуть вследствие его раздражения присасывающим протезом, обуславливающим появление гематомы с последующим воспалением слизистой оболочки, надкостницы и кости с ее секвестрацией.

Происходят значительные функциональные нарушения - искажение речи, изменение дыхания; часты воспаления слизистой оболочки (риниты), значительно нарушен акт глотания, различные психические расстройства.

Приобретенные дефекты отличаются от врожденных не только происхождением, но и тем, что они не имеют строгой локализации, каких-либо определенных очертаний; они зависят от геометрической формы ранящего снаряда; по краю дефекта наблюдаются разнохарактерные рубцы. На верхней челюсти различают резекцию альвеолярного отростка, одностороннюю и двустороннюю резекцию тела верхней челюсти.

Классификация дефектов неба, возникающих после огнестрельных ранений, воспалительных заболеваний и онкологических операций, Е.А.Колесникова.

По локализации – дефекты переднего, заднего отдела и области границы твердого и мягкого неба; одно и двусторонние.

По состоянию альвеолярного отростка и локализации дефекта в нем:

1) без дефекта альвеолярного отростка;

2) с дефектом отростка (сквозным или несквозным);

3) с дефектом отростка в переднем отделе;

4) с дефектом отростка в боковом отделе.

В зависимости от сохранности опорных зубов на верхней челюсти:

1) дефекты при наличии зубов (на одной стороне; на обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба);

2) дефекты при полном отсутствии зубов.

По состоянию окружающих тканей:

1) без рубцовых изменений мягких тканей вблизи дефекта;

2) с рубцовыми изменениями (слизистой оболочки неба, с дефектами мягких тканей околоротовой области).

По размеру дефекта:

1) малые (до 1 см);

2) средние (от 1 до 2 см);

3) большие (от 2 см и более).

По форме:

1) овальные;

2) округлые;

3) неопределенные дефекты.

Классификация приобретенных дефектов верхней челюсти (по Л.В.Горбаневой, с дополнениями Б.К.Костур и В.А.Миняевой). Согласно этой классификации, приобретенные дефекты верхней челюсти делятся на 7 классов:

1. дефекты альвеолярной части без проникновения в верхнечелюстную пазуху;

2. дефекты альвеолярной части с проникновением в верхнечелюстную пазуху;

3. дефекты костного неба: передний, средний, боковой отделы, не заходящие на альвеолярную часть челюсти;

4. дефекты костного неба с захватом бокового отдела альвеолярной части

челюсти с одной стороны, с захватом альвеолярной части с двух сторон, с захватом переднего участка челюсти;

5. дефекты костного неба и мягкого или только мягкого неба;

6. дефект, образовавшийся после резекции правой или левой верхней челюсти;

7. дефект, образовавшийся после резекции обеих верхних челюстей.

Класс дефекта определяет вид протезирования.

При наличии приобретенных дефектов верхней челюсти и дефектов зубного ряда без нарушения герметизации ротовой полости (1-й класс) изготавливаются замещающие зубочелюстные протезы. Если же дефект верхней челюсти и дефект зубного ряда проникает в верхнечелюстную пазуху или носовую полость (2-й и 4-й классы дефектов), тогда замещающий протез выполняет роль и обтурирующего аппарата, разобщая полость рта с верхнечелюстной пазухой или носовой полостью. В тех случаях, когда отсутствуют дефекты зубных рядов, а имеются только дефекты верхней челюсти (3-й и 5-й класс), изготавливают протезы-обтураторы для разделения полости рта с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Протезы, изготавливаемые в связи с резекцией верхней челюсти (одной или обеих) – 6-й и 7-й класс дефектов, называются резекционными протезами.